W przypadku przekraczania granicy państwa

przyg. A.S.

 

Do odnośnych władz

Imię i nazwisko pacjenta: .......................................... Numer paszportu: ...............................


Zaświadczam, że ten pacjent, chorujący na wrodzony niedobór............ czynnika krzepnięcia krwi, jest mi dobrze znany.
W przypadku wystąpienia u niego krwawienia lub wylewu pacjent powinien jak najszybciej wstrzyknąć sobie koncentrat czynnika krzepnięcia (Factor VIII).
Pacjent .........................................................* jest w stanie samodzielnie określić konieczność takiego przetoczenia oraz liczbę jednostek podawanego czynnika.










(podpis lekarza)

* Wpisać imię i nazwisko pacjenta




Szanowni Państwo
Chory na hemofilię może zatrzymać krwawienie wstrzykując sobie czynnik krzepnięcia krwi.
............................................*, chorujący na hemofilię, podróżuje do ......................
Ze względów bezpieczeństwa ......................................... * nie powinien podróżować bez zapasu koncentratu czynnika krzepnięcia.
Pacjent ma przy sobie ilość czynnika krzepnięcia wystarczającą do podania w przypadku nieskomplikowanego krwawienia
oraz rezerwę, gdyby doszło do wypadku.
Urzędnik celny, który zatrzyma flakoniki z czynnikiem krzepnięcia (Factor VIII), może spowodować zagrożenie życia pacjenta
.................................... *. Dla porównania, może mieć to skutki porównywalne do odebrania choremu na cukrzycę insuliny.
Pacjent wiezie ze sobą również strzykawki, igły, oraz inne wyposażenie niezbędne do rozpuszczenia i wstrzyknięcia koncentratu.
Mam głęboką nadzieję, że okażą Państwo zrozumienie dla sytuacji pacjenta ......................... *.










(podpis lekarza)

* Wpisać imię i nazwisko pacjenta



To whom it may concern:

Patient’s Name: .......................................... Passport Number ...............................:


This hemophilic patient, with Factor ...... deficiency, is well known to me.
If internal or external bleeding occurs, the patient responds well to early self-infused transfusions of anti-hemophilic factor plasma concentrates.
..............................................* 's judgement as to when plasma should be used and as to the quantity, may be relied upon.

Yours truly,










(Doctor’s Signature)

* Write patient's name



Dear Sirs:

A person with hemophilia can control bleeding with transfusion of plasma concentrate or recombinant.

..................................*, who suffers from hemophilia, is travelling to .................... .

It would not be possible for ........................................... * to travel without a supply of plasma concentrates.

He carries with him sufficient units for self-administration as maintenance therapy and additional amounts in the event of an emergency.

A customs official who inadvertently withholds the bottles of human plasma fractions may place .................................... * 's life in jeopardy.

For purposes of comparison, it is as if insulin vials were withheld from a diabetic.

The patient carries with him also syringes, needles, and other equipment necessary for the dissolution and injection of the concentrate.
In anticipation of your cooperation, I am,

Yours very truly,










(Doctor’s Signature)

* Write patient's name

Wersja do pobrania dla dorosłego z hemofilią (format pdf)

Wersja do pobrania dla dziecka z hemofilią (format pdf)