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A N K I E T A
N a z w i s k o i i m i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A d r e s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . u l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e l e f o n ( e w . i n n y k o n t a k t ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r o k u r o d z e n i a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C Z Z I - W Y P E AN I A O S O B A U B I E G A J C A S I O P R Z Y J C I E D O O ZR O D K A
( P r o s i m y o u w a |n e p r z e c z y t a n i e a n k i e t y . R z e t e l n e i n f o r m a c j e p o z w o l d o b r z e z a p l a n o w a P a n a ( i )
p o b y t n a t u r n u s i e r e h a b i l i t a c y j n y m ) .
* P r o s i m y p o d k r e [l i w Ba [c i w o d p o w i e d z
1 . C z y p o t r z e b u j e P a n ( i ) p o m o c y w B |k u p r z y z m i a n i e p o z y c j i ? *
t a k , z a w s z e t a k , c z a s a m i n i e p o t r z e b u j
2 . C z y p o t r z e b u j e P a n ( i ) p o m o c y p r z y p r z e s i a d a n i u s i ? *
t a k , z a w s z e t a k , c z a s a m i n i e p o t r z e b u j
3 . C z y p o t r z e b u j e P a n ( i ) p o m o c y p r z y m y c i u i h i g i e n i e o s o b i s t e j ? *
t a k , c a Bk o w i t e j t a k , c z [c i o w e j n i e p o t r z e b u j
6 . C z y p o t r z e b u j e P a n ( i ) p o m o c y p r z y p o s i Bk a c h ? *
t a k , c a Bk o w i t e j t a k , c z [c i o w e j n i e p o t r z e b u j
7 . C z y p o t r z e b u j e P a n ( i ) p o m o c y p r z y u b i e r a n i u s i ? *
t a k , c a Bk o w i t e j t a k , c z [c i o w e j n i e p o t r z e b u j
8 . P o r u s z a m s i p r z y p o m o c y : *
w z k a , b a l k o n i k a , k u l , s a m o d z i e l n i e
9 . C z y m a P a n ( i ) o d l e |y n y ? * t a k n i e
1 0 . C z y m a P a n ( i ) k Bo p o t y z c z y n n o [c i a m i f i z j o l o g i c z n y m i ? *
m a m s t a l e , m a m c z a s a m i , n i e m a m |a d n y c h
l 6 . C z y m a P a n ( i ) k Bo p o t y : *
- z p a m i c i : t a k , d u |e t a k , c z a s a m i n i e m a m
- z e s Bu c h e m : t a k , d u |e t a k , c z a s a m i n i e m a m
- z e w z r o k i e m : t a k , d u |e t a k , c z a s a m i n i e m a m
- z m w i e n i e m : t a k , d u |e t a k , n i e z n a c z n e t a k , c z a s a m i , n i e m a m
l 7 . I s t o t n e i n f o r m a c j e , k t r e c h c i a Ba b y ( c h c i a Bb y ) P a n ( i ) p r z e k a z a :
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D a t a w y p e Bn i e n i a a n k i e t y . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P o d p i s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C Z Z I I - W Y P E AN I A L E K A R Z P R O W A D Z C Y W Y W I A D
( k r t k a c h a r a k t e r y s t y k a o b e c n e g o s t a n u z d r o w i a , s c h o r z e n i a w s p Bi s t n i e j c e z e
s z c z e g l n y m u w z g l d n i e n i e m c h o r b m a j c y c h w p By w n a r e h a b i l i t a c j , n p . c h o r o b y u k Ba d u k r |e n i a ,
o d l e |y n y , c h o r o b y s k r y , c h o r o b y z a k a zn e , g r u zl i c a , i n n e c h o r o b y , p r z y j m o w a n e l e k i )
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Z a b u r z e n i a f i z j o l o g i c z n e m o c z , s t o l e c
W i k s z a s i Ba m i [n i o w a i s p r a w n o [ r k i * P L
S p r a w n o [ r u c h o w a ( P o d k r e [l i w Ba [c i w o d p o w i e d z)
P r z e c h o d z i s a m o d z i e l n i e d o w o l n i l o [ m e t r w
P r z e c h o d z i s a m o d z i e l n i e p o n a d 5 0 0 m e t r w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P r z e c h o d z i s a m o d z i e l n i e d o 5 0 0 m e t r w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P r z e c h o d z i s a m o d z i e l n i e d o 1 0 0 m e t r w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P o r u s z a s i z p o m o c l u b j e d n p o d p r k . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P o r u s z a s i z p o m o c l u b d w i e m a p o d p r k a m i n a o d l e g Bo [ 2 0 m e t r w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P o r u s z a s i p r z y p o m o c y w z k a i n w a l i d z k i e g o , z d o l n y d o s a m o d z i e l n e g o w e j [c i a i z e j [c i a z w z k a
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P o r u s z a s i p r z y p o m o c y w z k a i n w a l i d z k i e g o , n i e z d o l n y d o s a m o d z i e l n e g o z a j c i a m i e j s c a w w z k u . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L e |y z z a c h o w a n y m i c z y n n o [c i a m i d o s a m o o b s Bu g i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L e |y z c z [c i o w s a m o o b s Bu g . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L e |y w y m a g a j c y s t a Be j o p i e k i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D a t a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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P o d p i s i p i e c z l e k a r z a
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