Nowe kryteria diagnostyczne
stwardnienia rozsianego.
Wskazówki dla protokołów badawczych

Charles M. Poser. MD1; Donald W. Paty. MD2; Labe Scheinberg. MD3; W. Ian McDonald, FRCP4; Floyd A. Davis, MD5; George C. Ebers, MD6; Kenneth P. Johnson, MD7; William A. Sibley, MD8; Donald H. Silberberg, MD9; and Wallace W. Tounellotte, MD10

Tlumaczyli M. Wolska i M. Jakubowski
z konsultacją medyczna Dr. med. J. Woyciechowskiej

 

Kilka schematów diagnozy stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex) SM i jego klinicznych klasyfikacji zostało już opracowanych. [1] Najbardziej znana jest praca opublikowana przez Schumacher'a i współautorów [3]. Kryteria dla tego schematu zostały ustalone dla pacjentów wybranych do prób terapeutycznych i odnosiły się one tylko do tego co było zwane definitywny SM. Do tamtych kryteriów diagnostycznych nie włączono danych laboratoryjnych

Ponieważ nie ma jeszcze specyficznych testów laboratoryjnych dla diagnozowania SM, diagnoza opiera się tylko na ocenie klinicznej i jest ciągle potrzeba kryteriów diagnostycznych klinicznych. Jednakże, kilka laboratoryjnych i klinicznych testów zostało odkrytych w ciągu ostatniego dziesięciolecia i są one wielką pomocą przy demonstrowaniu zaburzeń neurologicznych przypisywanych zmianom chorobowym a nawet demonstrują one te zmiany.

Jednym z problemów w różnych opublikowanych klasyfikacjach diagnostycznych jest ich rozbieżna terminologia; raz cos jest uważane za "prawdopodobne", w drugim przypadku jest uważane jako "definitywne". Innym problemem jest to, że przedstawione schematy wymagają głownie subiektywnej oceny. Trudności nie mogą być całkowicie przezwyciężone ale mogą być zmniejszone przez dodanie do oceny klinicznej rezultatów testów laboratoryjnych, obrazów MRI czy CT, testów neuropsychologicznych i neurofizjologicznych.

Obecnie istnieje potrzeba bardziej dokładnych kryteriów niż istniejące dotąd po to, aby można było prowadzić próby terapeutyczne w programach obejmujących wiele ośrodków, porównywać ankiety epidemiologiczne, oceniać nowe testy diagnostyczne i oceniać aktywność procesu chorobowego w SM.

Metoda i Procedura.

26 i 27 kwietnia 1982 następujące osoby uczestniczyły w warsztatach na temat 'Diagnoza SM', prowadzonych w Waszyngtonie D.C., które miały na celu ustalenie nowych kryteriów diagnostycznych dla SM.

[... Tu następuje lista uczestników, wybitnych badaczy i specjalistów SM, których nazwiska są wymienione pod tytułem tej pracy].

Reprezentowane były następujące dyscypliny: neurologia, neuropsychologia, urologia, immunologia, neuroradiologia, neurookulistyka, kliniczna neurofizjologia i neuropatologia.

Uczestnicy otrzymali szczegóły obrazu stwardnienia rozsianego pochodzące z wywiadu i badania klinicznego; immunologiczne obserwacje; testy płynu rdzeniowo-mózgowego (PMR); neurofizjologiczne testy zawierające potencjały wywołane: wzrokowe, słuchowe z pnia rdzenia, nerwu trójdzielnego i czuciowe; wywołany refleks mrugania; różnorodność fizjologicznych i psychofizjologicznych testów takich jak komputerowa tomografia (CT) i rezonans magnetyczny (MRI); oraz badania urologiczne pęcherza, jelit i zaburzeń seksualnych. Ten przegląd pozwolił na sformułowanie wskazań dla wykonywania tych testów i do oceny rezultatów, które będą opublikowane z zaleceniami odnośnie ich użyteczności przy diagnozowaniu SM [2]. Kryteria diagnostyczne prezentowane tutaj przedstawiają spojrzenie większości uczestników spotkania.

Definicje.

  1. Atak (rzut, epizod, zaostrzenie) Występowanie objawu lub objawów zaburzenia neurologicznego z lub bez obiektywnego potwierdzenia, trwające więcej niż 24 godziny znamionuje rzut. Może to być całkowicie subiektywne i dotyczące wywiadu chorobowego: na przykład pacjent donosi o podwójnym widzeniu przez trzy dni, ale nie było to przekonsultowane z lekarzem; lub inny przykład: zdrętwienie jednej nogi spowodowało wizytę u lekarza, który nie był zdolny do zademonstrowania obiektywnych zmian lub też pacjent był hospitalizowany z powodu silnych zaburzeń równowagi i miał objawy móżdżkowe, obustronny odruch Babińskiego, i lewostronna asymetrie twarzy. Indywidualne objawy, jednakże mogą trwać przez znacznie krótszy czas jak na przykład objaw Lhermitte (który jest rzeczywistym objawem) lub zawrót głowy, który może trwać tylko przez sekundy; te objawy nie mogą być uważane za atak w tym kontekście.
  2. Informacje z wywiadu: Opis objawów podany przez pacjenta. Przykład właśnie wymieniony (przy definicji rzutu) epizodu podwójnego widzenia mógłby być traktowany jako historia i tak samo mogłoby być traktowane drżenie nóg, chociaż potwierdzenie badaniem mogłoby wzmacniać ten drugi. Idealnie dokumentacja medyczna, która potwierdza anamnestyczne informacje powinna być otrzymana.
  3. Kliniczne dowody zmiany chorobowej (ogniska): Objawy zaburzeń neurologicznych demonstrowane przez badania neurologiczne. Takie objawy neurologiczne są akceptowane nawet gdy nie są dłużej obecne, dostateczny jest dowód, jeśli były wywoływane i zapisywane w przeszłości przez kompetentnego badacza.
  4. Parakliniczne (laboratoryjne) dowody zmian chorobowych: Demonstracja przy użyciu różnorodnych testów i procedur występowania zmian w centralnym układzie nerwowym (CUN), które nie spowodowały objawów zaburzeń neurologicznych, ale które mogły lub nie wywoływać objawy w przeszłości. Takie testy i procedury włączając test gorącej kąpieli, potencjały wywołane, testy obrazowe (MRI, CT) i wiarygodna, ocena urologiczna, zakładając, ze te testy sa zgodne ze wskazówkami i są interpretowane zgodnie z nowo przyjętymi kryteriami, które maja być opublikowane [2]. Te procedury diagnostyczne przedstawiają różnorodne możliwości, które nie wszystkie mogą być dostępne a niektóre może być całkiem nieodpowiednie albo wystarczająco przekonywujące indywidualnych neurologów.
  5. Typowe dla SM: SM dotyczy pewnych części CUN dużo częściej niż innych a zatem pewne odruchy i objawy są częściej notowane. Zmiany w obrębie istoty szarej zdarzają się dosyć rzadko w SM i nie powinny być rozważane przy stawianiu diagnozy. Zmiany chorobowe obwodowego układu nerwowego, poza tymi przypadkami gdy liczony jest ich wewnątrz rdzeniowy przebieg (np. okoruchowy, trójdzielny, lub nerwy twarzowe) mogą być ominięte. Skargi takie jak bóle głowy, napad padaczkowy, depresja lub zaburzenia stanu świadomości są zbyt niespecyficzne, aby były rozważane przy stawianiu diagnozy.
  6. Remisja: Zdecydowana poprawa odruchów, objawów lub obojga, obecna przez co najmniej 24 godziny jest nazywana remisją dla celów tych kryteriów. Remisja musi trwać przynajmniej miesiąc, aby była uważana jako znacząca.
  7. Oddzielne zmiany chorobowe: Oddzielne odruchy lub objawy nie mogą być wyjaśniane na podstawie pojedynczej zmiany chorobowej; jednocześnie występujące porażenie oczne miedzyjądrowe, asymetria twarzy i objawy zajęcia szlaku korowo - rdzeniowego mogło być spowodowane pojedynczym ogniskiem (np. zawał pnia mózgu) i takowy nie powinien być zaakceptowany. Obustronne zapalenie nerwu wzrokowego powoduje, ze drugie oko zostaje zaatakowane w ciągu 15 dni po pierwszym (zakładając, ze ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych przez guz(nowotwór) lub tętniak zostały wykluczone); jest on rozważany jako pojedyncza zmiana chorobowa. Tylko te zmiany, które wyraźnie zajmują różne części OUN są nazywane oddzielnymi zmianami.
  8. Laboratoryjne wsparcie: Termin jest używany tylko do badania płynu mózgowo rdzeniowego (PMR) na białka oligoklonalne i zwiększonej produkcji immunoglobuliny G (IgG). Wszystkie inne badania laboratoryjne, takie jak potencjały wywołane lub techniki obrazowe (MRI,CT), są uważane jako rozszerzenie badania klinicznego.

Ogólne rozważania.

Akceptowany wiek dla celów badawczych wynosi pomiędzy 10 i 59 rokiem życia włącznie. Objawy chorobowe brane pod uwagę musza być charakterystyczne dla SM i nie może być przypisywane innym chorobom. Taka decyzja musi być podjęta przez lekarza doświadczonego w klinicznej neurologii. Jest mocno zalecane aby diagnoza SM była ustalona przez kompetentnego neurologa. Aczkolwiek rozszerzone i drogie badania nie są zalecane; inne choroby odpowiedzialne za występowanie odruchów i objawów wskazujących na rozsiane zmiany w OUN muszą być wykluczone. Ważniejsze jest, ze kliniczne obserwacje przez szereg tygodni lub miesięcy eliminują potrzebę dla większej ilości badań laboratoryjnych.

Stale postępująca forma choroby od początku, bez wiarygodnych oznak zaostrzeń lub remisji, z oznakami pojedynczego ogniska chorobowego i bez paraklinicznych dowodów istnienia zmian w innym miejscu w OUN nie jest klasyfikowane jako SM dla potrzeb badawczych, nawet przy obecności białka oligoklonalnego lub wzrostu IgG produkowanej w PMR. Większość neurologów klinicystów będzie uważało takiego pacjenta za prawdopodobny przypadek SM; niemniej tacy chorzy nie powinni brać udziału w badaniach naukowych.

 

 

Klasyfikacja stwardnienia rozsianego.

Proponowana klasyfikacja stwardnienia rozsianego do użytku w badaniach naukowych składa się z dwóch głównych grup, definitywnej i prawdopodobnej, każdej z dwiema podgrupami kliniczną i wspieraną laboratoryjnie (Tabela). Tradycyjna możliwa grupa SM nie jest włączona ponieważ pacjenci umieszczeni w tej grupie nie byliby zaakceptowani do badań naukowych.

Kategoria Rzuty Objawy kliniczne Badania laboratoryjne PMR

A. Klinicznie Definitywne SM

KDSM Al 2 2

KDSM A2 2 1 i 1

B. Wsparte Laboratoryjnie Def.SM WLDSM Bl 2 1 albo 1 +

WLDSM B2 1 2 +

WLDSM B3 1 1 i 1 +

C. Klinicznie Prawdopodobne SM KPSM C 1 2 1

KPSM C2 1 2

KPSM C3 1 1 i 1

D. Wsparte Laboratoryjne Praw. SM L5PMS Dl 2

A. Klinicznie Definitywne SM (KDSM)

  • 1. Dwa rzuty i kliniczny dowód dwóch oddzielnych ognisk

    2. Dwa rzuty: kliniczny dowód jednego ogniska i laboratoryjny dowód drugiego, oddzielnego ogniska.

    •

    Komentarz. Dwa rzuty muszą zajmować różne części OUN, muszą być rozdzielone w czasie co najmniej o jeden miesiąc i muszą trwać każdy minimum 24 godziny.

    Pewne informacje z wywiadu mogą być zastąpione przez kliniczne dowody istnienia jednego z dwóch ognisk (w kategorii A1) jeżeli to spełnia następujące warunki: informacja jest pewna, jest adekwatna do lokalizacji ogniska typowego dla SM, i nie ma innego wytłumaczenia. Przykłady włączają objaw Lhermitte dla każdej osoby poniżej 50 roku życia, która nie ma radiologicznie potwierdzonej choroby kręgosłupa szyjnego, bezwładnej ręki z powodu poważnego zaburzenia czucia głębokiego powodującego ciężką stereoanestezje, typowe zapalenie nerwu wzrokowego występujące przed 50 rokiem życia przy utracie wzroku i przy bólu występującym podczas ruchu oka lub jeśli nie ma dużej utraty wzroku z defektem pola widzenia lub zmianą w widzeniu kolorów; przelotny niedowład kończyn dolnych z parestezjami (zaburzeniami czucia jak drętwienie); z subiektywnym drganiem obrazu (oscylopsja), typowe podwójne widzenie (przy nieobecności choroby tarczycy lub wcześniejsza historia urazu oczodołu), które jest zniesione przez zamknięcie jednego któregokolwiek oka, i nerwoból nerwu trójdzielnego u pacjenta poniżej 40 roku życia. Niezmiernej uwagi wymaga taki proces zastopowania jednych objawów przez drugie przy zbieraniu dowodów choroby. Jeżeli rzut nie był obserwowany i rejestrowany przez lekarza należy uzyskać potwierdzenie od krewnego lub przyjaciela.

    Dużo osób zapoznało się z objawami SM z artykułów opublikowanych w magazynach i innych dostępnych źródłach informacji. Zespól SM Munchausens'a ( Histeryczne SM) jest znany a ustalenie rozpoznania SM może być pożądane dla pewnych osobników w pewnych okolicznościach.

    Parakliniczne, laboratoryjne dowody zmian w OUN muszą być podane przez różne źródła, włączając wywołaną hipertermię , obrazy CT i MRI, lub specjalne badania urologiczne. Ocena neuropsychologiczna dokonana przez egzaminującego eksperta wskazująca na zdefiniowane zaburzenia poznawcze u pacjentów poniżej 50 roku życia mogą być sugestywne i pomocne ale nie dosyć specyficzne, żeby mogły być dowodem. Brak innego wytłumaczenia dla tych zmian musi być oczywisty. Użycie badań i ocena ich rezultatów musi być zgodna ze wskazówkami, które wkrótce będą opublikowane. [2].

    •

    B. Laboratoryjnie wspierane definitywne SM (LWDSM)

    Laboratoryjne wsparcie polega na demonstracji w PMR prążków białka oligoklonalnego immunoglobulin IgG (IgG) lub podwyższonej w OUN syntezy IgG. Oligoklonalne prążki nie mogą być obecne w surowicy pacjenta i poziom IgG w surowicy musi być normalny. To zakłada, ze inne schorzenia powodujące zmiany w PMR takie jak kila, podostre twardniejące zapalenie mózgu, sarkoidoza, choroba kolagenowa naczyń i podobne choroby zostały wykluczone.

  • 1. Dwa rzuty; albo kliniczne albo parakliniczny dowód istnienia jednego ogniska; i białko oligoklonalne IgG w PMR.
    •

    Komentarz: Dwa rzuty muszą dotyczyć różnych części OUN i muszą być rozdzielone przez co najmniej jeden miesiąc, każdy trwający co najmniej 24 godziny.

  • 2. Jeden rzut; kliniczny dowód dwóch osobnych ognisk i białko oligoklonalne IgG w PMR.

    3. Jeden rzut; kliniczny dowód jednego ogniska i parakliniczny drugiego osobnego ogniska; i białko oligoklonalne IgG w PMR.

    •

    • Komentarz: Informacje z wywiadu nie mogą być zastępowane klinicznymi dowodami. Czy dowód jest kliniczny czy parakliniczny, oba ogniska nie mogą być obecne w czasie pierwszego badania i muszą być oddzielone w czasie przez co najmniej miesiąc. To rozdzielenie w czasie jest przeznaczone do zredukowania możliwości włączenia przypadku ostrego rozsianego zapalenia mózgu. U pacjenta z tak zwaną postępującą postacią SM to jest bez remisji i wyraźnych pogorszeń, dowód klinicznego lub paraklinicznego zapalenia nerwu wzrokowego, np. nie powinien być obecny w czasie kiedy niedowład kończyn dolnych po raz pierwszy pojawił się. W tej sytuacji i tylko kiedy stale postępujące pogorszenie ma miejsce przez co najmniej sześć miesięcy, przypadek może być uznany za SM.

    C. Klinicznie Prawdopodobne SM (KPSM)

  • 1. Dwa rzuty i kliniczny dowód jednego ogniska
    •

    Komentarz: Dwa rzuty muszą obejmować oddzielne części OUN. Informacje z wywiadu nie mogą być podstawiane zamiast klinicznego dowodu.

  • 2. Jeden rzut i kliniczny dowód dwóch oddzielnych ognisk.

    3. Jeden rzut; kliniczny dowód jednego ogniska i parakliniczny dowód drugiego; oddzielne ogniska.

    •

    • Komentarz: Patrz pod B3.

    D. Wsparte Laboratoryjnie Prawdopodobne SM (WLPSM)

    1. dwa rzuty i białko oligoklonalne IgG w PMR

    Komentarz: dwa rzuty muszą zajmować różne części OUN, muszą być oddzielone przez minimum jeden miesiąc i każdy musi trwać przez co najmniej 24 godziny. Jeden z epizodów musi zajmować część OUN inna, niż ta która już była wykazana przez kliniczny czy parakliniczny dowód.

    Dyskusja

    Głównym powodem ustalenia tych kryteriów jest to, żeby ograniczyć terapeutyczne próby lęków czy inne badawcze protokoły do pacjentów z definitywnym SM; kategoria prawdopodobnego SM jest uwzględniona w celu przyszłościowych ocen nowych metod diagnostycznych. Wprowadzenie kategorii laboratoryjnie wspieranego definitywnego i prawdopodobnego SM rozszerza granice kryteriów diagnostycznych i w ten sposób powiększa się ilość pacjentów dla celów badawczych. Naturalnie, badacze mogą ograniczać ilość pacjentów objętych badaniami i mogą wybierać pacjentów do badań zgodnie z klasycznymi klinicznymi kryteriami.

    Wskazówki mogą wydawać się skomplikowane dla neurologów praktyków. Ich zadaniem nie jest odstraszać klinicystów przy ich próbach diagnozowania SM. Nie zastąpią one intuicyjnych odczuć wynikających z subtelnych wskazówek, które tak często prowadza doświadczonego lekarza, do rozwiązania problemu; raczej te kryteria powinny im pomóc w badaniach diagnostycznych i prowadzić we właściwym kierunku.

    Dla lekarza różnica pomiędzy zdefiniowana i prawdopodobna postacią SM może mieć małe znaczenie. Dla pacjenta koniec niepewności jest bardzo ważny. Jeżeli w rezultacie tych wskazówek zmniejsza się poszukiwania pacjenta i jego rodziny za innym rozpoznaniem lub potwierdzeniem diagnozy, to są one warte zachodu.

    Główną troską jest przy określeniu kryteriów diagnostycznych dla SM jest rozróżnienie go od ostrego rozsianego zapalenia mózgu i rdzenia (ORZMR) z jego rozsianymi oddzielnymi ogniskami. Przy niewielu wyjątkach (ORZMR) jest jednofazową chorobą, wszystkie zmiany powstają w przeciągu kilku tygodni w największej ilości przypadków. Pacjenci z ORZMR również maja oligoklonalne białko w PMR lub zwiększoną produkcję IgG w OUN. Problem przewlekle postępującej mielopatii rdzeniowej jest tak samo trudny do rozwiązania i przedłużony okres obserwacji musi być konieczny. Potrzeba ustalenia sztywnych kryteriów diagnostycznych dla ściśle ustalonych celów znaczy, że niektórzy pacjenci nie będą pasowali do zaproponowanych kategorii pomimo faktu, że wielu neurologów będzie uważało ich jako chorych mających definitywne SM ; na przykład młoda kobieta, która podczas rutynowych badań w miejscu pracy miała stwierdzony jednostronny zanik nerwu wzrokowego, stały oczopląs przy patrzeniu w lewo, i prawy odruch Babińskiego, która zaprzecza posiadanie jakichkolwiek objawów związanych z OUN będzie prawie na pewno zdiagnozowana jako SM podobnie jak młody mężczyzna, u którego po wypadku samochodowym stwierdzono szereg oddzielnych dodatnich ognisk w badaniu kontrastowym komputerowej tomografii.

    Poprzednia pacjentka może równie dobrze mieć pojedynczy epizod ORZMR manifestujący się tylko w przeciągu paru dni bólem głowy, złym samopoczuciem i drobnymi mdłościami, zespołem symptomów wcale nie sugerującym SM. Może być dyskusyjne, czy taki bezobjawowy pacjent nie powinien być włączony do badawczych prób terapeutycznych.

    Kryteria Schumacher'a służyły nam dobrze, ale obecnie dostępne i nowe testy laboratoryjne, na których można polegać muszą być włączone w nowoczesne wskazówki. Te kryteria diagnostyczne powstały po to, żeby ustalić określoną grupę pacjentów, których diagnoza będzie zaakceptowana przez szerokie rzeszę badaczy na całym świecie dla zastosowania ich w różnych badaniach i protokołach.

    Literatura do wglądu u tłumaczy.

    1. Department of Neurology, Boston University School of Medicine. Boston. MA.

    2. Division of Neurology, Vancouver General Hospital University of British Columbia, Vancouver BC, Canada.

    3. Multi Sclerosis Center. Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.

    4. National Hospital, Queen Square, London, England.

    5. Department of Neurological Sciences, Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center, Chicago. IL

    6. Division of Neurology. University of Western Ontario, London. Ont. Canada.

    7. Department or Neurology. University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD,

    8. Department of Neurology, University of Arizona School of Medicine. Tucson, AZ.

    9. Department of Neurology. University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia. PA.

    10. Wadsworth VA Medical Center University of California School of Medicine. Los Angeles, CA.