Problemy towarzyszące SM

The National Hospital for Neurology & Neurosurgery and The Institute of Neurology London, United Kingdom
D. W. Langdon, PhD
A. J. Thompson, MD

Wprowadzenie

Stwardnienie rozsiane (SM) powszechnie uważane jest za chorobę, która powoduje niewydolność fizyczną, jednakże również funkcje świadomości nie unikną wpływu choroby. Problemy ze świadomością mogą pojawić się w pamięci, koncentracji i innych dziedzinach zdolności mentalnych.

Istnieją trzy powody, dla których powinny być dostępne dla pacjentów i opiekunów informacje o aspekcie choroby związanym ze świadomością:

1. aby zapewnić tak pełne zrozumienie problemu, jak to tylko możliwe, żeby można było wziąć pod uwagę i sterować wszystkimi obszarami funkcji, jakie mogą zostać zaatakowane przez chorobę;
2. aby zwiększyć czujność co do wpływu świadomości na wszystkie aspekty życia codziennego, włączając w to aktywność fizyczną;
3. aby dostosować rozszerzenie strategii leczenia związanych z dysfunkcją świadomości.

Coraz większa uwaga kierowana jest na wpływ dysfunkcji świadomości na życie codzienne chorych na stwardnienie rozsiane patrząc pod kątem systemów opieki zdrowotnej świadczących usługi rehabilitacyjne. Brytyjskie Stowarzyszenie Medycyny nadało dysfunkcji świadomości duże znaczenie. Na ich liście piętnastu obszarów dysfunkcji powodujących niewydolność u osób z SM, dysfunkcje świadomości zajęły czwartą pozycję po niewydolności ruchowej, powściągliwości i zaburzeniach emocjonalnych.

Kontrola aktywności fizycznej za pomocą świadomości

Na pierwszy rzut oka wydawać się może, że dysfunkcja świadomości stanowi osobny problem w stosunku do niewydolności fizycznej. Ale w rzeczywistości świadomość odgrywa poważną rolę w aktywności ruchowej. Wyobraźmy sobie przez chwilę robota zaprojektowanego w taki sposób, aby jego konstrukcja posiadała właściwości ciała ludzkiego - aby posiadał jego zdolności ruchowe, siłę i wagę. Pomyślmy, jak kompleksowym zadaniem byłoby zaprojektowanie robota w taki sposób, aby znajdując się w pozycji stojącej za samochodem przemieścił się on do pozycji siedzącej na miejscu kierowcy. Robot musi poruszać się biorąc pod uwagę przemieszczenia środka ciężkości i ograniczenie zakresu ruchów, tak aby nie zahaczyć o wystające otwarte drzwi samochodu, nie uszkodzić kierownicy i zasiąść na miejscu kierowcy z obiema nogami spoczywającymi na podłodze samochodu. Chwilowe rozważania dowodzą, że jest to zadanie skomplikowane, mimo że większość osób wykonuje tę czynność machinalnie i bez wysiłku kilka razy dziennie.

Teraz wyobraźmy sobie osobę z jedną nogą w gipsie - prawdopodobnie na skutek nieszczęśliwego wypadku, która przemieszcza się z pozycji stojącej zza samochodu do pozycji siedzącej na miejscu kierowcy. Musi ona wyginać swoje ciało tak, aby ominąć kierownicę zanim usadowi nogę i usiądzie, żeby móc zamknąć drzwi. Nagle ruch wymaga ogromnego zaangażowania świadomości. Osoba ta musi wziąć pod uwagę nowe przeszkody, jakie stoją jej na drodze z powodu niemożności zgięcia nogi, której nie wolno nadmiernie obciążać. Podczas ruchu osoba ta musi stale uważać, aby nie narazić się na ból. Środek ciężkości jest zachwiany. Ruchy tej osoby są spowolnione i na skutek tego wzór mocy mięśniowej musi zostać zmieniony z naturalnego, automatycznego programu, według którego funkcjonowała dana osoba będąc fizycznie zdrową.

Rozważyliśmy zaledwie poziom trudności, jaki zdrowy mózg mógł oszacować próbując manewrować ciałem, które dotknięte zostało miejscową, pojedynczą i krótkotrwałą niewydolnością ruchową. Większości osób cierpiących na SM kontrola ruchowa stwarza dużo poważniejsze trudności. Ich funkcja świadomości może być niewystarczająca. Ich wyobraźnia przestrzenna została osłabiona i w czym przejawia się konieczność dostosowywania się do możliwości ruchowych. Ich planowanie może być zachwiane i każdy inny samochód lub siedzenie innego typu niż to, do którego się dostosowali, rodzi nowy problem odnośnie odległości i organizacji fizycznej. Osoby te nie mogą sobie z tym łatwo poradzić. Gdy tylko rodzi się konieczność wzmożenia uwagi, osoby te stają się impulsywne i z trudnością przychodzi im spowolnienie ruchów do bezpiecznego poziomu. Ich otoczenie czuje się odpowiedzialne za ich bezpieczeństwo, ale osoba cierpiąca na SM czasami wręcz panicznie stara się być niezależna, przez co nie jest zdolna docenić tę troskę. Do wymienionych ewentualnych niedogodności psychicznych należy dodać jeszcze dodatkowe obciążenie powodowane zróżnicowanym poziomem sprawności fizycznej, gdzie muszą być wzięte pod uwagę nawet pora dnia czy temperatura, aby właściwie ocenić zdolność ruchową i zakres zmęczenia będącego skutkiem wykonanej czynności. Mówiąc ściśle nawet codzienne czynności ruchowe ulegają wpływowi dysfunkcji świadomości.

U niektórych osób z SM jest to pewnego rodzaju kombinacja impulsywności oraz obaw, że ich zdolność psychiczna poprzez osłabenie fizyczne i zanik mięśni doprowadzi ich do wózka inwalidzkiego. Dysfunkcja świadomości przy SM nie musi się ograniczać do niewydolności fizycznej chorego, może też obejmować szersze obszary.

Jak proces chorobowy wpływa na świadomość

Mimo, że niektóre obszary są bardziej podatne na uszkodzenia podczas ataków SM (nerwy wzrokowe, rdzeń kręgowy, obszar mózgu), proces rozwoju tej choroby w obszarach świadomości chorych jest przypadkowy, przez co przebieg choroby staje się niemożliwy do przewidzenia. Ponieważ problemy psychiczne stanowią skutek patologii choroby, są one również bardzo indywidualne i niemożliwe jest ich jednoznaczne określenie. Na przykład mimo, u większości chorych na SM nic nie zapowiada skutków o charakterze intelektualnym, niektórzy mogą cierpieć na trudności psychiczne, przy czym ilość objawów fizycznych jest znikoma lub nie występują wcale.

Diagnoza i leczenie zaburzeń psychicznych prowadzone są zazwyczaj przez neuropsychologa. Charakter psychiczny osoby chorej na SM może być dla neuropsychologa trudny do określenia przy pomocy standardowych narzędzi i metod stosowanych przy chorobach mających wpływ na obszary świadomości. Większość testów psychologicznych opiera się na standardowych procedurach wyznaczania zadań mentalnych, których wyniki porównywane są z wynikami osiągniętymi przez grupę ludzi zdrowych w wieku zbliżonym do wieku osoby badanej. Niektóre zadania prowadzone są na zasadzie zadawania pytań i formułowania na nie odpowiedzi, inne włączają w to rozpoznawanie fotografii i rysunków, przestawianie ich według zadanego klucza, ustawianie klocków. Niektóre objawy SM, niekoniecznie związane ze świadomością (np. dysfunkcje motoryki i dolegliwość wzmożonego odczuwania zmęczenia) mogą wpłynąć na niewłaściwe wykonanie zadań określonych w testach psychologiczno - psychicznych. Przeprowadzając test neuropsycholog musi wziąć pod uwagę indywidualny stan fizyczny danej osoby. Dla niektórych chorych np. testy wymagające dobrego wzroku, prędkości i koordynacji ruchów mogą być nieodpowiednie. Dla neuropsychologów podejmujących się badań dysfunkcji świadomości u grup pacjentów z SM dostępna jest odpowiednia literatura.

"Ślad" stwardnienia rozsianego

Dopiero w ostatnich latach uznano zaburzenia świadomości za objaw towarzyszący stwardnieniu rozsianemu. Określany jako "ślad" SM charakter zaburzeń psychicznych jest indywidualny, dotyczy on sposobu wyrażania myśli i umiejętności społecznych, ale czasami oznacza także trudności oceny i rozwiązywania problemów. Właściwy język i funkcje społeczne u większości osób chorych na SM oznaczają, że w codziennej rozmowie ich trudności w formułowaniu myśli mogą pozostać niezauważone. W pewnym sensie problemy psychiczne, które mogą towarzyszyć stwardnieniu rozsianemu, stanowią "ukryty" problem, mogący umknąć uwadze.

Wyniki doświadczeń poparły tezę, że niektórzy ludzie chorujący na SM, mogą mieć trudności z formułowaniem myśli oraz zrozumieniem i przyswajaniem nowych zasad w niektórych testach psychologicznych, np. Teście Kstegorii (stworzenia reguły przyporządkowania wielu abstrakcyjnych wzorów powieściowych), czy Teście Sortowania Kart. Arnett (1994) przedstawił, że pacjenci z SM cierpią na zbliżoną ilość dolegliwości zlokalizowanych w różnych obszarach mózgu. Najbardziej uciążliwym elementem dysfunkcji świadomości w SM są zmniejszone możliwości określania przyczynowości. Może to prowadzić do osłabienia zdolności planowania i podejmowania czynności.

Problemy z koncentracją mogą pojawić się zaskakująco wcześnie. Badania doświadczalne przeprowadzane z chorymi, którzy doświadczyli pojedynczego zapalenia nerwu wzrokowego i należą jedynie do grupy ryzyka rozwinięcia się u nich SM, wykazują obniżenie u nich zdolności do koncentracji. Są to małe, statystycznie mierzalne osłabienia, które jednak prowadzić mogą do znacznej niewydolności. Istotny jest tu wykonywany przez chorego zawód, jego wymagania dotyczące koncentracji.