Intelekt a SM

dr Nicolas LaRocca (Albert Einstein College of Medicine) "Facts & Issues", listopad 1990 (NMSS ? USA)

Intelekt jest abstrakcyjnym pojęciem, które oznacza coś nieco innego dla każdego z nas. W kręgach naukowych jednak powszechnie przyjmuje się, iż jest to zbiór zdolności i cech, które decydują o odrębności każdego z nas. Obejmuje to osobowość, emocje, funkcje intelektualne jak również kontrolę ruchu.

Uważa się, że stwardnienie rozsiane bezpośrednio lub pośrednio dotyka wszystkich tych aspektów umysłowości. Drętwienie i zaburzenia widzenia, częste w stwardnieniu rozsianym, są zwykle rezultatem uszkodzenia określonych nerwów w mózgu i rdzeniu kręgowym. Ich ocena jest stosunkowo jednoznaczna. W przeciwieństwie do tego trudno oceniać, czy występująca depresja jest reakcją na chorobę, czy efektem uszkodzenia specyficznych struktur mózgu lub rdzenia kręgowego.

Funkcje intelektualne mogą być oceniane kompleksowo - są one bardzo podatne na szereg zaburzających i uszkadzających czynników, takich jak starzenie, uszkodzenia mózgu i inne. Mogą one być czasowo upośledzone przez stresy emocjonalne, depresję, zaburzenia snu, a szczególnie zmęczenie. Wpływ na nie mają również czynniki biochemiczne (np. hypoglikemia), efekty uboczne przyjmowanych leków i substancje uzależniające. Na końcu należy stwierdzić, że wymienione czynniki mogą działać łącznie w różnych kombinacjach.

Dla zrozumienia zaburzeń intelektualnych w SM trzeba wiedzieć, że chociaż każdy z wymienionych czynników może odegrać istotną rolę, to najważniejszym jest prawdopodobnie uszkodzenie tkanki mózgowej. Zmiany w półkulach mózgowych - najwyższych piętrach ośrodkowego układu nerwowego - mają największe znaczenie.

Do niedawna badanie sekcyjne było jedynym sposobem stwierdzenia takich zmian. Klasyczne badania Brownell'a i Hughes'a z roku 1962 wykazały obecność ognisk demielinizacji w istocie białej obu półkul mózgowych - mniej więcej w tym samym stopniu dotyczące obu stron i wszystkich płatów. Zmiany były szczególnie częste w okolicy komór, jam wewnątrzmózgowych, którymi krąży płyn mózgowo - rdzeniowy.

Najnowsze badania z użyciem jądrowego rezonansu magnetycznego (MRI) potwierdziły dane anatomopatologiczne. Co więcej, szereg badań wykazało wyraźną zależność między zmianami w mózgu, a zaburzeniami intelektualnymi, ostatecznie udowodniły, że SM może powodować zaburzenia intelektualne u części pacjentów. W przeszłości ocena częstotliwości występowania zaburzeń intelektu u chorych na SM oscylowała między 0 i 100% - dość szeroki zakres! Rozbieżności te wynikały z dwóch faktów: różnych metod badania oraz tendencji do tworzenia różnych grup badanych pacjentów.

Najnowsze badania dr Stephena Rao z Medical College of Wisconsin wykazały, że około 50% pacjentów z SM nie wykazuje żadnych zaburzeń intelektualnych, a spośród pozostałych około 40% ma tylko niewielkie dysfunkcje, które w nieznacznym stopniu lub wcale nie upośledzają codziennego życia. Mniej niż 10% ma średnie i ciężkie zaburzenia.

Reasumując: w 9 przypadkach na 10 osoba chorująca na SM nie będzie miała żadnych zaburzeń intelektualnych bądź też będą one możliwe do wykazania jedynie w specjalistycznych badaniach.

Które funkcje mogą być upośledzone ?

Chociaż do końca nie odpowiedziano na wszystkie związane z tym problemem pytania, mamy już szereg informacji na temat zaburzeń konkretnych funkcji intelektualnych.

Najczęściej występującymi zaburzeniami są problemy z pamięcią. Badania dr Sarah Elpern (psychologa) i dr Rao wskazują, że wielu chorych na SM jest w stanie przechowywać informacje w sposób właściwy, ma natomiast trudności z ich przyswajaniem. Dla przykładu chory może mieć trudności z przypomnieniem sobie niedawno nauczonego ważnego numeru telefonu, ale nie ma żadnych kłopotów z pamiętaniem znaczenia słów, których dawno temu nauczył się w szkole.

Choroba spowodować może też upośledzenie myślenia abstrakcyjnego i umiejętności rozwiązywania problemów. Wymienione zdolności obejmują analizę sytuacji, identyfikację punktów kluczowych, planowanie reakcji i jej kontrolowanie. Niekiedy sami chorzy skarżą się na trudności w ocenie sytuacji.

Płynność mowy to kolejny element, na który może mieć wpływ SM. Często manifestuje się to jako symptom "końca języka" - pacjent nie może wymówić słów, które ma na "końcu języka". Badania, które przeprowadził dr William Betty z North Dakota State University wykazały, że opisywana przypadłość dotyka większość chorych z postacią przewlekle postępującą SM.

Kolejnym rozpatrywanym elementem jest szybkość przebiegu procesów myślowych. Dr Rao wykazał, że chorzy na SM są w stanie rozwiązywać zadane zadania pamięciowe, jednak czynią to znacznie wolniej. W mojej własnej pracy wielu pacjentów skarży się, że myślą wolniej, że nie są w stanie wymyślać czegoś lub odpowiadać tak szybko, jak czynili to kiedyś.

Jeżeli wystąpi którykolwiek z opisanych objawów, warto wówczas poświęcić czas na udanie się do specjalisty. Pozwoli to na dokładną ocenę patologii, a to z kolei zaoszczędzić może choremu i jego rodzinie niepotrzebnych obaw i łez.

Co można zrobić w sytuacji, kiedy narastają zaburzenia intelektualne?

Od połowy lat osiemdziesiątych uczestniczyłem w dyskusjach na temat tego, czy podejmować publicznie temat zaburzeń intelektualnych w SM. Część zajmujących się tym problemem jest temu przeciwna, tłumacząc to złym oddziaływaniem na pacjentów. Moje doświadczenie wskazuje jednak, że większość chorych na SM oczekuje pełnej informacji na temat swojej choroby.

Głównym powodem, dla którego warto ten temat podejmować jest konieczność oceny przyczyny zaburzeń intelektualnych. Jak już powiedziano, to co tradycyjnie przypisywane jest SM-owi, może wynikać również z depresji, znacznego przemęczenia lub innych poddających się leczeniu przyczyn. Dodatkowo nawet jeśli zmiany wynikają z uszkodzenia tkanek w wyniku przebiegu SM, należy rozważyć możliwość ich rehabilitacji.
Badanie funkcji intelektualnych powinno być wykonane przez neuropsychologa lub psychologa klinicznego - najlepiej takiego, który posiada doświadczenie w pracy z chorymi na SM. Psycholog nie mający doświadczenia w tym względzie może mieć kłopoty z dobraniem właściwego testu i jego interpretacją. Ocena taka zabiera dwie do trzech godzin, a niekiedy nawet więcej. Psychiatrzy i neurolodzy mogą, używając mniej formalnych metod, przeprowadzić krótsze badanie - będzie ono jednak w stanie wychwycić tylko najważniejsze zaburzenia poznania. Dla przykładu dr Janis Peyser z University of Vermont wykazała, że blisko połowa pacjentów, u których neurolodzy nie wykazywali żadnych zaburzeń intelektualnych, miała wyraźne kłopoty ze specjalistycznymi testami psychologicznymi. Ze względu na duże koszty i czasochłonność badania psychologicznego decyzja o jego przeprowadzeniu musi być podjęta przez lekarza i rodzinę po poważnym rozważeniu wskazań.

Bardzo często nasze wyobrażenia i obawy są zdecydowanie gorsze, niż rzeczywistość. Należy zadawać pytania, czytać i rozmawiać z innymi, którzy mają podobne problemy. W SM-owskich grupach wsparcia i na spotkaniach edukacyjnych zaburzenia poznania są częstym tematem dyskusji. Częściowo mają one charakter czysto emocjonalny, a częściowo mają znaczenie praktyczne. Porównując spostrzeżenia i ucząc się, jak inni dają sobie radę z podobnymi problemami, poszerza się własną wiedzę na ten temat. Pomaga to również w przełamaniu tabu, które wokół tego narasta.

Nie każdy, kogo kilka razy zawiodła pamięć wymaga konsultacji. Należy jednak pamiętać, że w szeregu przypadków medycyna może pomóc pacjentowi, stawiając diagnozę i wdrażając odpowiednie postępowanie.

Rehabilitacja czynności poznawczych

W urazach czaszkowo-mózgowych i udarach rutynowo rozważa się możliwość rehabilitacji czynności poznawczych. Stwardnienie rozsiane pozostaje wyjątkową jednostką, w której tradycyjnie pomija się taką możliwość. Prawdopodobnie bierze się to z powodu wieloletniego przemilczania problemów poznawczych w SM. Na szczęście do rehabilitacji w tej chorobie zaczęto przywiązywać coraz większą wagę. Istnieje kilka sposobów podejścia do tego problemu - każdy z nich ma swoje zalety, jak i wady.

Pierwszym z nich jest farmakoterapia. Na przykład w chorobie Alzheimera problemy z pamięcią zależą prawdopodobnie od obniżenia poziomu acetylocholiny, jednej z substancji odpowiedzialnych za przewodzenie między nerwami. Obecnie bada się wpływ fizostygminy jako leku mającego przeciwdziałać zaburzeniom pamięci poprzez zahamowanie rozkładu acetylocholiny i tym samym podnoszącego jej poziom. Rozpoczęto również badania fizostygminy w SM, ale mają one na razie wyłącznie charakter eksperymentalny i nie rekomenduje się jej powszechnego stosowania. Inna grupa leków działa poprzez poprawę metabolizmu komórek nerwowych - zwiększenie absorbcji tlenu i substancji odżywczych przez komórkę nerwową. Trzecią grupę leków określić można jako "psychiczne stymulanty". Zalicza się do nich Cylert (pemoline). Jak dotąd brak danych o przydatności wymienionych leków w leczeniu zaburzeń intelektualnych, jednak rośnie zainteresowanie wynikami takiego leczenia.

Innym sposobem radzenia sobie z zaburzeniami intelektualnymi są urządzenia kompensujące. Wszyscy używamy notesów i zaznaczamy w nich istotne rzeczy. Krokiem naprzód są kieszonkowe, elektroniczne bazy danych, przypominające dźwiękiem o planowanych rzeczach i zapamiętujące więcej numerów telefonów, niż jest się w stanie wykorzystać przez całe życie.

Często w rehabilitacji funkcji intelektualnych wykorzystywane są specjalne techniki uczenia się. Poprzez umiejętność kojarzenia spraw do zapamiętania ze znanymi obiektami wzrasta zdolność uczenia się. Najwięcej nadziei budzą programy oddziaływujące bezpośrednio na zaburzone funkcje. Tak, jak mięśnie mogą być wzmacniane przez odpowiednie ćwiczenia, tak i możliwe jest poprawienie funkcji intelektualnych przez odpowiednio zaprogramowane ćwiczenia. Dla osiągnięcia maksymalnego efektu mogą być one kojarzone z urządzeniami kompensującymi i specjalnymi technikami uczenia się.

Badania sponsorowane przez National Multiple Sclerosis Society prowadzone w Albert Einstein College of Medicine mają na celu ocenę opisywanych sposobów leczenia. W ciągu ostatnich kilku lat nauczyliśmy się wiele o naturze i ocenie stopnia ciężkości problemów intelektualnych w SM, ale dopiero zaczynamy się uczyć, jak pomóc chorym. Sądzimy, że nasze badania wniosą istotny wpływ w rozwiązanie tego tak istotnego, a niestety tak często przeoczanego problemu.

Wyjaśnienia nieporozumień

Zaburzenia intelektualne są prawdopodobnie przyczyną większej ilości nieporozumień, aniżeli jakikolwiek inny z objawów towarzyszących SM - częściowo dlatego, że unikano dotychczas otwartych dyskusji na ten temat. Spróbujmy wyjaśnić część z nich.

SM nie prowadzi do zmian intelektu.Większość pacjentów z SM nigdy nie będzie miało poważnych problemów z funkcjami intelektualnymi. Nie oznacza to niestety, że dotyczyć to będzie wszystkich.

Wszyscy pacjenci z SM powinni mieć dokładne badania funkcji poznawczych jako część badania neurologicznego.Nie wszyscy. Takie badania wskazane są dopiero po wystąpieniu objawów i konsultacji z lekarzem.

Kiedy pojawiają się problemy intelektualne, postępują one bardzo szybko.Chociaż przeprowadzono dotychczas niewiele badań, sugerują one, że zmiany intelektualne rozwijają się powoli. Mieliśmy okazję obserwować kilku pacjentów z zaburzeniami intelektualnymi przez pięć do dziesięciu lat i w większości przypadków nie stwierdziliśmy istotnych zmian w tym czasie.

Problemy intelektualne w SM podobne są do choroby Alzheimera lub otępienia starczego.Podobieństwa między problemami intelektualnymi w SM a chorobą Alzheimera są niewielkie. Dr Christopher Filley ze współpracownikami z University of Colorado opublikował ostatnio wyniki badań porównawczych. Wykazały one, że choroba Alzheimera powoduje znacznie poważniejsze dysfunkcje, szczególnie w zakresie mowy. Progresja zmian w chorobie Alzheimera jest dużo większa, aniżeli w SM.

Funkcje intelektualne mogą być ocenione przy pomocy kilku prostych pytań. Funkcje intelektualne muszą być oceniane przy użyciu właściwego zestawu testów, a interpretowane przez kogoś z odpowiednim doświadczeniem. Tak zwane badania orientacyjne wychwytują wyłącznie bardzo nasilone zmiany. Dr Janis Peyser z University of Vermont wykazała, że blisko połowa pacjentów, u których neurolodzy przy pomocy badania orientacyjnego nie wykazywali żadnych zaburzeń intelektualnych miała kłopoty ze specjalistycznymi testami psychologicznymi.

Problemy intelektualne mają wyłącznie pacjenci ze znacznym zaawansowaniem procesu chorobowego.Pacjenci z ciężkimi zaburzeniami motoryki ciała mogą w przebiegu SM nie wykazywać żadnych zaburzeń intelektualnych. Badania przeprowadzone przez dr Roberta Heaton i współpracowników z University of Colorado i dr Beatty z University of North Dakota wykazały, że istnieje tylko niewielka zależność między stopniem zaawansowania SM, a ciężkością zaburzeń intelektualnych. Z drugiej jednak strony - zaburzenia intelektualne mogą pojawić się już na początku choroby u osób bez wyraźnych zaburzeń motoryki.

Problemy intelektualne w SM wiążą się z euforycznym nastrojem.Euforia występuje bardzo rzadko, niekiedy przy bardzo znacznego stopnia nasileniu zaburzeń intelektualnych.

Zaburzenia intelektualne nie oznaczają zaburzeń osobowości. Osoba dotknięta zaburzeniami intelektualnymi może być w pełni normalna pod względem emocjonalnym. O ile depresja, nerwica i stres mogą wpływać na sprawność intelektualną, to zaburzenia poznania nie muszą automatycznie oddziaływać w drugim kierunku.

Tłum. dr Maciej Binek