Joanna Woyciechowska M.D., Ph. D., Neurology.
Styczeń 2001

ODLEŻYNY W SM

      Wydawałoby się , że na początku XXI wieku już nikt , nigdzie nie umiera z powodu odleżyn. A jednak Ula z Wrocławia odeszła właśnie z tego powodu. W przebiegu SM zaniedbane odleżyny, ogólne zakażenie krwi i śmierć.

      Nasze ciało pokryte jest warstwa skory, żywa tkanka, która wymaga prawidłowego odżywiania poprzez ruch , oddychanie, ukrwienie. W SM ilość ruchu zmniejsza się gwałtownie z powodu męczliwości, niedowładów, braku rehabilitacji. Sam proces chorobowy zmniejsza przepływ krwi z powodu braku bodźców nerwowych. Osoby z SM często spędzają większość czasu w jednej pozycji i skora tych części, które są pod spodem ciężaru ich ciała zostaje uciśnięta bez dopływu krwi. Ucisk przez obiekt zewnętrzny jak łóżko, wózek, krzesło tez zamyka dopływ krwi. Skora jest niedokrwiona i niedożywiona i nie oddycha. Części ciała najczęściej narażone to okolice gdzie wystają kości: krzyż, pośladki zwłaszcza wystające kretarze kości udowej, jak tez inne miejsca narażone na ucisk. Są to tez kostki, pięty , łokieć, ręka , nawet ucho ale właściwie każda cześć ciała, jeśli nie jest poruszana a zostaje zbyt długo uciśnięta, zacznie ulęgać procesom martwiczym czyli odleżynom.

      Odleżyny mogą dotyczyć nie tylko skory , ale głębszych tkanek: mięśni i kości. Pierwszy stopień to widoczne zaczerwienienie skory początkowo miękkie w dotyku. Nie trzeba na nie długo czekać. Czasem kilka godzin ucisku, bez zmiany pozycji, wystarczy dla początku odleżyny. Takie miejsce może być bolesne, ale chorzy z SM maja często zaburzenia czucia i nie odbierają bólu. Ucisk wiec trwa dalej i chory nie jest alarmowany potrzeba zmiany pozycji. Kontynuujący się brak dopływu krwi trwa i rozpoczyna się początek stanu zapalnego: zaczerwienienie rośnie a tkanka staje się obrzmiała i twarda w dotyku. Dalej powstają pęcherze i naskórek zaczyna złuszczać się. Dochodzi do martwicy z odsłonięciem głębszych warstw skory. Najpierw jest wiec to tylko martwica warstw powierzchownych skóry , naskórka, dalej skory właściwej a wreszcie tkanki podskórnej zwykle bardzo ubogiej w podkładkę tłuszczową u większości chorych na SM. Widoczny jest głębszy krater ubytku tkanki Dalej następuje uszkodzenie głębokie dochodzące do mięśnia, który umiera. Od początku może być zakażenie z wysiękiem, podminowana , zaczerwieniona i bolesna tkanka otaczająca ranę odleżyny. Od początku może być ból, silny ból. Ostatni etap to uszkodzenie kości i jej mar wica często z odczynem zapalnym nie tylko samej kości ale odczynowym zapaleniem stawów, patologicznych złamań i wreszcie zakażenia ogólnego czyli sepsy.

      Dopóki nawet głęboka rana jest mała zwykle udaje się ją leczyć skutecznie. Zaniedbana odleżyna zabiera coraz większą powierzchnie i jednocześnie bywa zakażona. Wtedy już jeden krok do rozszerzenia tego zakażenia na cały organizm, czyli jak powyżej, jego uogólnienie czyli sepsa. Ciągle jeszcze przy fachowej , intensywnej opiece jest ratunek. Wtedy leczenie wymaga hospitalizacji na oddziale oparzeń, może być potrzebny zabieg chirurgiczny dla oczyszczenia z martwej tkanki, zaszycia rany lub przeszczepu. Zaniedbane odleżyny ciągle są przyczyną śmierci.

CO robić????????

      Najlepszym leczeniem odleżyn jest ich zapobieganie. Ruch, ruch, ruch. Za wszelka cenę, każdego rodzaju ruch. Codzienna, własna rehabilitacja ruchowa jest najskuteczniejsza metoda zapobiegania odleżynom a z nią idzie prawidłowe odżywianie. Niezmiernie ważne jest niedopuszczanie do zaparć stolca więcej niż jeden dzień oraz opróżnianie pęcherza tak, żeby nie był on za długo przepełniony, a na pewno był całkowicie opróżniony przed spoczynkiem nocnym. Jeżeli jest zaleganie powyżej 100ml, to konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego.

      Osoba ze zmniejszoną ruchomością musi mięć częste zmiany pozycji, tak żeby ciągle inne części niosły ciężar ucisku ciała. Podatne na odleżyny wystające części ciała musza być ochraniane miękkimi podkładkami. Chory nie mogący się sam poruszać musi mięć zmieniana pozycje co dwie godziny, chyba że leży na łóżku wodnym, ale i wtedy częsta zmiana pozycji jest tez potrzebna zależnie od powstawania zaczerwień na uciśniętej skórze. Potrzebne są codzienne ruchy bierne kompletnie porażonych części ciała wykonywane przez osobę opiekującą się chorym. Ruchy czynne chory sam powinien wykonywać jak najczęstszej i jakkolwiek są one możliwe najlepiej.

      Miejsca, które są najbardziej narażone: kość krzyżowa, kretarze, kolana, kostki, stopy, ucho itd., powinny spoczywać na miękkim podłożu najlepiej na owczej skórze z ochraniaczami z gąbki pod spodem. Czasem jedynym wyjściem jest materac o powierzchni zmienianej poprzez ruch pompowanego powietrza.
Skora powinna być sprawdzana co najmniej raz dziennie przy dobrym oświetleniu w poszukiwaniu zaczerwień i obmacywana dla oceny jej miękkości w miejscach narażonych na ucisk.

      Prześcieradło zwykle miękkie, flanelowe, winno być zmieniane często, rozesłane bez zmarszczek, zawsze suche. Zmarszczone prześcieradło, źle dopasowana podpórka, wilgotność z powodu pocenia się, nietrzymania moczu czy stolca zwiększa ryzyko i początku odleżyny oraz zmniejsza efektywność leczenia.

      Higiena ciała od początku i przez cały czas jest sprawa podstawowa i musi być zachowana. Po myciu ciała ważne jest dobrze je wysuszyć gąbką i suszyć ciało również podczas upałów.
Zapobiegawczo pomaga delikatne nacieranie i energiczne naklepywanie całego ciała a zwłaszcza jego uciskanych części spirytusem salicylowym co najmniej dwa razy dziennie jest koniecznością. Kremy eucerynowe, aloes i żele z zawartością witaminy A i E są bardzo pomocne w zapobieganiu i w leczeniu pierwszych stadiów odleżyny.

      Jeżeli odleżyna już powstanie i powierzchnia skory zostaje uszkodzona, potrzebna jest doświadczona pielęgniarka, żeby nauczyła rodzinę jak i czym zmywać ranę jak ja opatrywać, czy i jak usuwać martwicze tkanki. Potrzebne jest doświadczenie w wyborze środków do irygacji pod ciśnieniem około 8 atmosfer przy pomocy strzykawki 35ml.. Sól fizjologiczna jest najbardziej polecana. Woda utleniona 1,3% nie jest przez wszystkich polecana. Roztwór jodyny nigdy nie powinien być używany ze względu na swoja toksyczność i możliwość uczulenia. Komercjalne płyny mogą być tez toksyczne. Trzeba być ostrożnym w ich wyborze i uważać na ich działanie. Przymoczki z wyciągu wątroby potrafiły wyleczyć nie jedna odleżynę.

      Potrzebny też jest wybór opatrunku od gazowego czy teflonowego poprzez te jakie są na rynku dostępne i dostępne dla kieszeni. W pierwszym etapie, kiedy całość skory nie jest jeszcze przerwana po przemyciu solą i wysuszeniu wystarczy przezroczysty film opatrunkowy, zachodzący na zdrowa skore około 3 cm i pozostawiony na kilka dni do tygodnia. W następnym etapie, kiedy jest już skora przerwana i obecny niewielki wysięk należy po przemyciu solą położyć półprzepuszczalny opatrunek z teflonu na okres dwóch, trzech dni. Opatrunek powinien utrzymywać wilgotność rany zależnie od potrzeby. Skóra dokoła rany musi być chroniona. kremem witaminizowanym. Najtrudniej jest leczyć odleżyny tuż koło odbytu i tutaj opatrunek musi być bardzo dobrze umocowany delikatnym, specjalnym przylepcem. Często potrzebne są okresy wietrzenia.

      Jeżeli nie ma poprawy i utrzymuje się wysięk przez okres leczenia około dwóch tygodni należy zastosować miejscowo antybiotyk. Antybiotyk musi być o szerokim spektrum działania, efektywny przeciwko gram dodatnim i gram ujemnym bakteriom jak tez przeciw bakteriom beztlenowym. Skora martwa, czarna z wyglądu, musi być usunięta przy pomocy preparatów enzymatycznych (Accuzyme, Santyl, inne). Zaawansowane odleżyny nie tylko wymagają leczenia chirurgicznego dla usunięcia martwych tkanek, ale mogą wymagać przeszczepu skory.

      Jeżeli zakażenie jest tylko miejscowe antybiotyk podany miejscowo powinien wystarczyć. Jeżeli wystąpią objawy zakażenia ogólnego takie jak niewytłumaczalna podwyższona temperatura ciała, przyspieszone tętno, spadek ciśnienia krwi czy zaburzenia myślenia uwaga medyczna powinna być natychmiast zwrócona na chorego. Należy natychmiast pobrać krew na posiew i zacząć leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum podanym dożylnie. Podobnego leczenia wymaga rozlegle zapalenie skory zwane celulitis jak tez zapalenie kości, osteomyelitis.

      Osoba wykonująca zabiegi przy chorym winna rygorystycznie przestrzegać zasad higieny i unikać możliwości dodatkowego zakażenia. Myc dokładnie i odkażać ręce, używać rękawiczek jednorazowych, zabezpieczać w plastikowej torebce i niszczyć zakażony materiał opatrunkowy. Jeżeli chory ma kilka odleżyn zaczynać zmianę opatrunku i irygacje od najczystszej i kończyć na najbardziej zakażonej.

      Chory w pozycji leżącej - okolica uciśnięta jak głowa, pięta powinny być uniesione przy pomocy podkładów, które będą zmniejszały akumulacje wilgotności i gorąca. Skory zwierzęce są najlepsze. Należy unikać okrągłych kulek gumowych, bo one tylko zwiększają odleżyny a nie zmniejszają ich. Nie należy kłaść chorej osoby bezpośrednio na wystających kościach uda czy kolana. Potrzebna jest mała poduszka pod kolana.. Należy unikać plastikowych pieluch i zapewnić dostęp powietrza. Zabezpieczać skórę okolicy odbytu i cewki przed zanieczyszczeniem kremem i czyścić po każdym wypróżnieniu. Należy bardzo uważać przy zmianie pozycji, aby nie powodować dodatkowych zranień skory. Specjalny materac przeciw odleżynowy może być konieczny.

      W pozycji siedzącej -ogromnie ważna jest prawidłowa postawa chorego i symetryczne rozłożenie wagi ciała. Częsta zmiana pozycji i miejsc ucisku jest konieczna. Osoba siedząca powinna poruszyć się co każde 15 minut i zmienić pozycję co najmniej co godzinę. Powinna być użyta specjalna poduszka typu Roho czy inna odpowiednio dla chorego dobrana . Jeżeli to tylko możliwe konieczne jest wstawanie właśnie co godzinę, wykonany ruch mięśni pośladków: skurcz i rozkurcz oraz ich masaż. Zawsze są wskazane okresy stania. Dla osoby nie mogącej stać samodzielnie, najlepiej to robić przy ciężkim meblu, którego można się bezpiecznie uchwycić, lub przy specjalnym pulpicie czy drabince ze skórzanymi pasami podtrzymującymi chorego pod pachami i pod pośladkami.

      Jeżeli zaczyna powstawać odleżyna to pozycja siedząca powinna być całkowicie unikana. Jeśli odpowiednie odciążenie danej okolicy nie może być zorganizowane to wtedy ta pozycja winna być maksymalnie skrócona. Jeśli to co powyżej jest niemożliwe po godzinie siedzenia ta osoba winna wrócić do łóżka. Plan postępowania powinien być zrobiony na piśmie i widoczny dla każdej osoby opiekującej się chorym. Pozycja półsiedząca jest najmniej wskazana ponieważ powoduje silny i niebezpieczny ucisk kości krzyżowej.

      Czysta niezakażona odleżyna , jeśli prawidłowo leczona powinna goić się w ciągu 2ch , 4ch tygodni. Potrzebne jest co najmniej cotygodniowe sprawdzanie postępu gojenia. Jeśli ono nie następuje, leczenie wymaga korekcji. Może potrzeba jeszcze lepiej odciążyć chora cześć ciała, dąć inny opatrunek, zmienić odżywianie itd. Choroby które utrudniają gojenie to cukrzyca, choroby naczyniowe, niedobory immunologiczne, choroby kolagenowe, psychoza, depresja psychiczna, inne choroby zakaźne i zapalne oraz uczulenie czy zatrucie np. jodyna.

      Prawidłowe odżywianie z wysoka ilością białka jest bezwzględnie konieczne. Dodatek witamin z grupy A,B, i C jak też wysoko nienasycone tłuszcze zawarte w tranie, siemieniu lnianym czy wyciągu z pierwiosnka są pomocne.

      Niedożywienie jest często przyczyna i odleżyn i trudności w ich gojeniu. Albuminy w surowicy powinny być nie niższe niż 3,5 a ilość kalorii spożywanych dziennie nie mniej niż 1800 a idealna waga większa niż 80% wagi idealnej. Oznaki skórne niedoboru witamin. Odleżyny mogą być znakiem niedożywienia. Ilość białka powinna wynosić co najmniej 1,5 gram/kg/dzien. należy być świadomym jaki ból chory odczuwa i odpowiednio postępować, aby go nie dodawać i w razie potrzeby dodać lek przeciwbólowy. Wszyscy chorzy z odleżynami powinni być oceniani pod względem psychologicznym na ile są zdolni rozumieć sytuacje i na ile są zdeterminowani w leczeniu. Jaki jest ich stan depresji, możliwości uczenia się, pomocy w domu, jakie i ile biorą leków, czy używają alkoholu i ile, jaki jest jego cel życia i wartości, jaki styl życia, seksualność, zainteresowania, stresory. Depresja stawia chorych w pierwszym rzędzie do powstawania odleżyn, udział w leczeniu, udział w życiu społecznym, grupach wsparcia zwiększa proces gojenia. Zadowolenie z życia ułatwia gojenie. Alkoholizm utrudnia je. Leczenie psychologiczne zwiększające poczucie własnej wartości zwiększa pomyślność leczenia.
Obecność oddanej osoby opiekującej się, jak tez wystarczające środki finansowe odgrywają ważna, pozytywna role.

      Metody lecznicze, które ułatwiają gojenie odleżyn to: stymulacja elektryczna, komora tlenowa hyperbaryczna, promienie podczerwone, promienie ultrafioletowe, laser o niskiej energii, ultradźwięki. Stymulacja elektryczna jest najbardziej polecana. Wiele innych nowszych i od dawna znanych czynników jest w okresie badań. Każdy chory jest inny i wymaga indywidualnych modyfikacji postępowania na każdym etapie choroby i jej leczenia.

      Szczegółowe postępowanie na poszczególnych etapach zaawansowania odleżyn zostało opracowane przez US Department of Health and Human Services. Powyższe informacje są wybrane z tej książeczki oraz z materiałów: Usługi Rehabilitacyjne Centrum Medycznego w Shelby. Miejmy nadzieje, że będą one pomocne Osobom z SM w Polsce w zapobieganiu, unikaniu i leczeniu odleżyn, które są w zasadzie groźnym powikłaniem bezruchu.

Odleżyny w SM opracowała Joanna Woyciechowska, M.D., Ph.D.