Joanna Woyciechowska M.D., Ph. D., Neurology.
Maj 2000

Leczenie sterydami

Opracowała Joanna Woyciechowska na podstawie
artykułu L.M. Metz i współautorów,
Neurology 53,9,1999, 2093 - 2096
oraz doświadczeń własnych i innych neurologów.

Wiadomo, że małe dawki sterydów mogą zwiększyć aktywność choroby. Obawa, że duże dawki doustne mogą spowodować owrzodzenie żołądka a jednocześnie świadomość, że prednisone i solumedrol (medrol), podane doustnie są dobrze absorbowane i kosztują mniej niż leczenie dożylne solumedrolem, były powodem badań Metza i współautorów. Siedemnaście osób z SM było leczonych: dwanaście otrzymało leczenie doustnie i pięć leczono dożylnie. Po tym leczeniu 25% z grupy doustnej i 40% z grupy dożylnej , w próbie cukrowej, miało nieznacznie podwyższoną przepuszczalność ściany żołądka, wskazując na jej uszkodzenie.

Wniosek: Krótkotrwałe, wysokie doustne dawki prednisonu nie są związane z większym uszkodzeniem śluzówki żołądka, niż leczenie dożylne. Wysoka, krótkotrwała, doustna dawka prednisonu, powinna być brana pod uwage jako pierwsza linia leczenia rzutów SM.

Kortykosterydy są używane w celu zwiększenia poprawy stanu chorego z rzutem SM, ale optymalne dawki, ich częstość, okres trwania leczenia i droga podania leku nie są ustalone. Chociaż poprawa może być tak samo szybka przy leczeniu małymi doustnymi dawkami prednisonu (mg/kg/dzień) jak dużymi dawkami dożylnie podanego Solumedrolu (1 gram/dziennie), należy pamiętać, ze małe dawki sterydów mogą zwiększyć aktywność choroby i klinicznie i w obrazie MRI. Dlatego w okresie rzutu SM dominuje podawanie krótkich serii dożylnego solumedrolu. Te same duże dawki podane doustnie, jak podane dożylnie maja podobne działanie lecznicze i są tolerowane podobnie co wiadomo z praktyki leczenia innych chorób jak np. astma..

W Kanadzie koszt leczenia dożylnego Solumedrolem wynosi ponad 700.00 dolarów kanadyjskich. Podobna dawka podana doustnie kosztuje mniej niż 35 dolarów. Pacjenci, którzy mieli niewydolność nerek lub cukrzycę byli wykluczeni z tej próby. Początkowa dawka doustna wynosiła 1250 miligramów prednisonu ( 25 tabletek 50 miligramowych) przez pięć dni, podawane co drugi dzień. Dożylna dawka 1 gram solumedrolu była podawana tez co drugi dzień razem pięć dawek. Wszyscy chorzy otrzymali przez osiemnaście dni prednisone doustnie zaczynając od 60mg dziennie i zmniejszając o 10 miligramów co trzy dni. Leczenie było dla pacjentów bezpłatne.

Przepuszczalność ściany żołądka i jelita cienkiego była mierzona na podstawie koncentracji różnych cukrów w moczu po spożyciu poprzedniego wieczoru mieszaniny tych cukrów.

Wyniki wskazują na dobrą tolerancję doustnie podanego prednisonu, lepsza niż po podaniu zdrowym osobom aspiryny w dawce 1.3 gram. Niemniej istnieje znacznie zwiększona przepuszczalność śluzówki żołądka zarówno po podaniu prednisonu doustnie jak też solumedrolu dożylnie, wskazującą na systemowe, a nie lokalne przyczyny podrażnienia śluzówki żołądka. Dotyczyło to też nudności. Kuracja była krótka i cała dawka nie większa niż 6,25 gramów prednisonu podanego w okresie 9ciu dni. Te zaburzenia znikały po upływie 24 godz. po zakończeniu. Dłuższe leczenie sterydami może powodować poważne uszkodzenie śluzówki żołądka łącznie z jej owrzodzeniem. Nawet przy krótkim leczeniu , może znaleźć się grupa chorych, u której powstaną bardziej poważne objawy uboczne i one są na ogół do przewidzenia jeśli pacjent np. jest leczony lekami przeciwzapalnymi niesterydowymi.

Średnio wysoka dawka solumedrolu podawana dożylnie powinna wynosić na cala kuracje maximum około 7 gramów i dawka doustna powinna być podobna. Osoby z historia choroby wrzodowej żołądka nie powinny być leczone powyższą metodą. Pacjenci na ogół wybierali kuracje ustna a nie dożylna. Autorzy sugerują, że krótkie, doustne podawanie wysokiej dawki sterydów w czasie rzutu SM powinno być alternatywą dla pacjentów, zwłaszcza jeżeli bierze się pod uwagę zarówno koszt leczenia jak i komfort pacjenta.

Podobną metodę stosuje i propaguje Michael Kaufman, Dyrektor Centrum SM w Charlotte, Północna Karolina. Jego metoda obejmuje codzienną wysoką doustną dawkę prednisonu, 1 gram przez 3 lub 5 dni i potem zmniejszana dawka do zakończenia kuracji w przeciągu dwóch tygodni.

Moje własne doświadczenie z leczeniem rzutu SM obejmuje zarówno dożylny Solumedrol jak doustne podanie DHEA. Każde leczenie jest indywidualne, ale zasada podobna. Solumedrol zmniejsza reakcję zapalną i obrzęk w centralnym układzie nerwowym oraz zmniejsza przepuszczalność bariery krew mózg. Każde leczenie powinno być zaczęte natychmiast, kiedy pojawiają się pierwsze objawy pogorszenia, aby nie dopuścić do trwałego uszkodzenia mieliny i włókien nerwowych. Jeżeli natychmiastowe przyjęcie do szpitala nie jest możliwe, leczenie powinno być zaczęte ambulatoryjnie bez zwłoki. Duże dawki solumedrolu, lub DHEA na początku 1 gram przez trzy do pięciu dni i stopniowe zmniejszanie ich do zakończenia kuracji w ciągu maximum dwóch tygodni. Typowy schemat wygląda następująco: Solumedrol dożylnie, w wolnej kroplówce, podawanej codziennie rano przez okres około jednej godziny. Osoba z SM otrzymuje: 1dz.-1gram, 2dz.-1gram, 3dz.- 1gram, 4dz. - 750mg, 5dz. - 500mg, 6dz. - 250mg, 7dz. - 250mg.,8dz. - 125mg. Następnie zakończenie doustne już w domu: doustny solumedrol (medrol) lub prednisone w przeliczeniu na solumedrol: 9dz. - 96mg, 10dz. - 64mg, 11dz. - 32mg, 12dz. - 16mg, 13dz. - 8mg., 14dz. - 4mg. Tabletki medrolu dostępnego w Stanach są po 32mg i po 4 mg.

Leczenie doustne DHEA( dehydroepiandrosterone) jest opracowane na podstawie osobistej konsultacji z Normanem Schealy M.D. autorem ksiażki pt. "DHEA".

W okresie podawania sterydów poziom cukru i potasu we krwi powinny być monitorowane. Każdy pacjent w okresie leczenia sterydami zarówno dożylnie jak doustnie wie, że powinien ograniczać sól, jeść wysoko potasowe pomidory lub banany, a jeśli takowe są niedostępne brać małą dawkę potasu doustnie jak 10 mEq dziennie. Każdy pacjent w tym samym czasie otrzymuje osłonę żołądka w postaci Pepcid 20mg dwa razy dziennie, Tagamet czy inny lek o podobnym działaniu. Te ostatnie leki dodatkowo zmniejszają obrzęk centralnego układu nerwowego. W czasie leczenia pacjenci dostają lek ułatwiający sen typu relanium, lub ziołowy lek jak kava-kava czy wyciąg z dziurawca lub waleriany. Wszyscy chorzy otrzymują zestaw witamin z minerałami i inne antyoksydanty. Ostatnio włączyłam do leczenia, osłaniający wątrobę, sylimarin 140 mg dwa razy dziennie, który podaje o wiele dłużej.

W moim doświadczeniu okazało się bardzo istotne zabranie pacjenta z domu do innego środowiska niekoniecznie szpitalnego. Może to być tani motel w pobliżu szpitala, lub przychodni. Zawsze jest ważne, żeby otoczenie było pozytywne, biorąc pod uwagę wszystkie możliwe bodźce emocjonalne, jak też zmysłowe. Widok z okna na zieleń lub na jezioro, filmy o zdrowiu lub filmy o wesołej, rozluźniającej tematyce, taśmy z ulubiona spokojna muzyka, książki podobnie i wszystko co ułatwi skutecznie rozluźnienie wszelkiego rodzaju napięcia. Chorzy są zachęcani do ćwiczeń wizualizacyjnych i instruowani jak je wykonywać razem z ćwiczeniami oddechowymi. Rehabilitacja ruchowa w tym okresie powinna być delikatna i raczej pasywna, niż wymagająca dużego wysiłku od chorego.

U osób z częstymi rzutami stosować można kurację profilaktyczną z solumedrolu dożylnie lub prednisone doustnie jeden gram raz w miesiącu. Takie leczenie jest z zasady ambulatoryjne. Nie u wszystkich, ale u wielu takie postępowanie zmniejszało częstość rzutów bez żadnych objawów ubocznych.

Robert Soll M.D., neurolog i autor książki "MS, cos może być zrobione i Ty możesz to zrobić sam" zaleca doustne krótkie leczenie prednisonem w okresie rzutu sądząc, ze rzut SM zaczyna się od zwiększenia przepuszczalności ściany jelita. Zgadzam się z nim całkowicie pod tym względem. Dr. Soll ma swoją stronę na WEB.

Podawanie sterydów w małych dawkach zwiększa aktywność choroby SM, a podawanie małych dawek przez dłuższy okres czasu, a co gorsza podawanie sterydów chronicznie prowadzi do ciężkich powikłań systemowych. Są to: otyłość sterydowa, zaćma, osteoproza, cukrzyca, nadciśnienie, zanik kory nadnercza i zaburzenia gospodarki mineralnej, ciężkie zakażenia bez możliwości ustroju na obronę własną organizmu, owrzodzenie żołądka, niewydolność serca z obrzękami, zmiany skórne, zaburzenia snu, zaburzenia psychiczne łącznie z psychozą sterydową i depresją, jaskrą, zaburzenia miesiączkowania u kobiet i inne. Herpes oczny jest absolutnym przeciwwskazaniem dla kuracji sterydowej.

Reasumując: podawanie dużych dawek sterydów przeciwzapalnych, w rzutach SM, jest skuteczna metoda i bez poważnych powikłań, pod warunkiem ze to leczenie jest prowadzone fachowo, ze wszystkimi zachowanymi środkami ostrożności, zaczęte jak najszybciej i zakończone całkowicie nie później jak po dwóch tygodniach.

Joanna Woyciechowska