Stwardnienie Rozsiane i jego leczenie
Praca poglądowa publikowana w piśmie Farmacja Polska, 1999, Tom LV, 17, 788 - 793

     Multiple Sclerosis and its treatment. Multiple Sclerosis has been the most frequent reason for chronic disability in young adults. Anti-inflammatory steroids and symptomatic treatment were mainly therapy for long. That approach has been greatly improved lately. Over last few years modifiers of immune system activity, Interferons Type I and Copolymer I became available. Other new treatments are on their way. Combined with interdisciplinary rehabilitation such an approach makes significant difference in an outcome of the disease by decreasing its activity and its burden as well as by increasing for Persons with MS their ability to function better.

    Stwardnienie Rozsiane(SR) jest chorobą chroniczną przewlekłą, zaczynającą się typowo w średnim wieku, częściej u kobiet. Genetycznie uwarunkowany układ immunologiczny (UI) niesprawnie reagując na środowiskowe bodźce antygenowe ( zakaźne, chemiczne, żywieniowe, inne) oraz na bodźce wewnętrzne (psychiczne), na zasadzie mimikry molekularnej atakuje osłonkę mielinową (OM) ośrodkowego układu nerwowego (oun) w sposób rozsiany w czasie i w przestrzeni. Bariera krew-mózg (BKM) staje się przepuszczalna dla komórek UI (makrofagów, limfocytów i komórek plazmatycznych).(1)
W takich warunkach autogenny atak immunologiczny, najpierw o charakterze zapalnym, powoduje obrzęk a następnie uszkodzenie OM prowadząc do demielinizacji włókien nerwowych. Przewodnictwo nerwowe zostaje zwolnione lub może być zupełnie przerwane. Powstają objawy chorobowe również rozsiane, o rożnym czasie trwania i trudnej do przewidzenia prognozie. (1,2,3,4)
Od czasów J.M. Charcota i jego opisu tej choroby w 1868 r. nagromadzono ogromną ilość informacji, zarówno w dziedzinie patogenezy, jak i leczenia SR. Jak dotąd zarówno przyczyna jak i leczenie, całkowicie eliminujące tę chorobę są nieznane.(1)

    W Polsce na podstawie informacji od Polskiego Towarzystwa Stwardnienia Rozsianego należy szacować ilość chorych na ponad 40 tysięcy. Liczba zachorowań rośnie zwłaszcza u osób poniżej dwudziestu lat, obejmując również dzieci w wieku szkolnym.( informacja od Dr.B. Patzer, PTSR) Postać dziecięca z początkiem klinicznym choroby poniżej 15 lat ( 5) jak też u dzieci młodszych jest obserwowana na całym świecie( 6)
Ostatnio słyszy się nieśmiałe glosy sugerujące , ze SR może nie być jedną jednostką chorobowa, ale wynikiem kombinacji rożnych zmian nie tylko w oun, ale w rożnych układach organizmu ludzkiego.(3)
Limfocyty krwi CD4 najprawdopodobniej są aktywowane na obwodzie przez antygeny wirusowe, lub inne i na zasadzie mimikry molekularnej po przekroczeniu BKM atakują osłonkę mielinową w rożnych miejscach oun. Miejscowa reakcja zapalna pojawia się w obrębie oun w około 2-6ciu tygodni po czym całkowicie albo częściowo zanika, zależnie od postaci choroby. Jeżeli OM nie zostaje zniszczona, obrzęk ustępuje i czynność układu nerwowego wraca do normy. Okazuje się, ze częściej, niż wcześniej sądzono, uszkodzenie obejmuje nie tylko mielinę, ale również same włókna nerwowe (aksony). Wtedy naprawa uszkodzenia jest trudniejsza- remielinizacja zachodząca w oun nie wystarcza wtedy dla zreperowania zaistniałego ubytku.(3 )

    Jak wspomniano poprzednio rezultatem wieloogniskowego zajęcia oun są rozsiane objawy chorobowe. Objawy chorobowe obejmują one niedowłady kończyn rożnego stopnia ciężkości i o rożnym czasie trwania , zaburzenia równowagi i koordynacji, zaburzenia czucia, oddawania moczu i stolca, zaburzenia widzenia, stany emocjonalne łącznie z depresja, objawy bólowe (nerwu trójdzielnego i innych nerwów, migrenowe bóle głowy), rzadziej napady padaczkowe i częściej, niż poprzednio myślano zaburzenia myślenia ( pamięć i kojarzenie). Bardzo charakterystyczna dla SR jest męczliwość która często ogranicza zarówno działania fizyczne jak i psychiczne nawet mimo braku oczywistych niedowładów. Męczliwość ogranicza też możliwości rehabilitacji chorego.(4)
Nowe zmiany patologiczne w oun obserwowane w badaniu rezonansem magnetycznym. ( MRI) spotykane są częściej i są większe, niż wskazywałyby na to objawy kliniczne. Choroba toczy się bezobjawowo, czyli klinicznie może być niema , obserwowana tylko badaniem MRI.(4) Postać i przebieg choroby nie zawsze łatwo przewidzieć. Uczciwa prognoza jest praktycznie niemożliwa, chociaż postać, wiek zachorowania, płeć mogą sugerować rożne przewidywania.(4).

    Klasyfikacje postaci chorobowych zmieniają się. Obecnie rozpoznawane są postacie przebiegające:
1. Rzutami i remisjami(RR),
2.Wtornie postępujące (WP),
3.Pierwotnie Postępujące (PP) oraz
4. Postępujące z Rzutami (PR).
Najnowsza klasyfikacja odróżnia ponadto postać przejściowo- postępującą. Przebieg kliniczny tej postaci choroby podobny jest do wtórnie postępującej (WPSR). W oparciu o kryteria MRI ta postać przypomina PPSR. (3)
Odkąd dostępne są badania MRI i potencjałów wywołanych , SR nie jest już wykrywane przez diagnostyka z wykluczenia . Do postawienia diagnozy coraz rzadziej potrzebna jest punkcja lędźwiowa, jest ona jednak konieczna dla wykluczenia zapalenia naczyń i innych chorób o znanej etiologii zakaźnej jak bruceloza ( Lyme Disease). Punkcja lędźwiowa i analiza płynu mózgowo- rdzeniowego, obok badań immunopatologicznych pozostają głównym źródłem informacji o stanie immunologicznym w obrębie oun. (1)

    Obecność w surowicy i w płynie mózgowo rdzeniowym osób z SR podwyższonych mian przeciwciał przeciw rożnym wirusom była obserwowana od dawna. Rola tych przeciwciał była nieznana, tłumaczona raczej jako nieswoista a podwyższona aktywność układu immunologicznego w SR, zależna od obecności antygenów tkankowych DW2. (7) Wprowadzone w ostatnich latach badania krwi obwodowej pozwalają na ocenę nie tylko aktywności układu immunologicznego w przebiegu choroby , ale wskazują na obecność specyficznych czynników antygenowych, które mogą odgrywać role w etiologii i w patogenezie S.R. Tak tez grupa NIH znalazła DNA wirusa Herpes typ 6 w limfocytach osób z SR na kilka dni przed wystąpieniem klinicznych objawowi rzutu choroby. Specyficzna sekwencja DNA wirusa Herpes Typ VI , wariant A została znaleziona w limfocytach u 20.6% osób z rożnymi postaciami SR w Seulu, Korea. U osób zdrowych takich zmian nie znaleziono.(8) W podobny sposób sugeruje się zakażenie chlamydia (C.pneumoniae) na podstawie posiewu płynu mózgowo rdzeniowego (pmr) który dal wynik pozytywny u 46% chorych i obecności genów 16sRNA u wszystkich 17 badanych chorych (9) oraz swoistej reaktywności immunologicznej pmr przeciwko C.pneumoniae u tych osób( 10).W surowicy chorych na SR znajduje się tez inne bakterie bezotoczkowe. Te ostatnie badania wymagają potwierdzenia. Podaje je wyłącznie na podstawie informacji zasłyszanej od autorów.
Leczenie SR ciągle jeszcze jest dalekie od optymalnego i ciągle jeszcze nie umiemy zatrzymać procesu chorobowego, a tym bardziej cofnąć powstałych w oun ubytków, a co za tym idzie - przywrócić prawidłowego funkcjonowania chorego. Jednak fakt , że oun ma zdolności regeneracyjne i to że remielinizacja jest możliwa a także to, że rożne formy rehabilitacyjne i zmiana trybu życia pozwalają chorym na SR uzyskiwać większą lub mniejszą poprawę ich stanu, zmieniło spojrzenie na SR. Neurolodzy już nie nazywają swoich chorych ofiarami, ale osobami z SR i coraz rzadziej mówią im , ze jedyne co ich czeka to wózek inwalidzki.

    W chwili obecnej medycyna obok znanych i stosowanych od dawna przeciwzapalnych steroidow, immunoglobuliny G, rehabilitacji i leczenia objawowego ma do dyspozycji ABC , trzy preparaty stosowane w leczeniu SR.(11) Przynajmniej u części osób z SR mogą one zmniejszyć częstość i ciężkość rzutów chorobowych jak tez zmniejszyć ubytki neurologiczne w przypadku choroby przewlekle postępującej.
Co się kryje za skrótem ABC? A i B reprezentują interferony (IF) Typu I, których rola zarówno przeciwwirusowa jak przede wszystkim immunomodulujaca są wykorzystane w leczeniu SR.(11) Pierwszy na rynku znalazł się , Betaferon firmy Schering AG, czyli B. Jest to rekombinowany IF beta 1-b, stosowany we wstrzyknięciach podskórnych w dawce 8jm (0.25mg) co drugi dzien.(11) Lek ten zmniejsza częstość rzutów i ich ciężkość w 30 lub więcej procentach oraz zmniejsza ilość nowych zmian widzianych w MRI w 80%. Mechanizm działania tłumaczy się działaniem przeciwwirusowym a jednocześnie zwiększeniem produkcji przeciwzapalnej interleukiny 10 oraz zmniejszeniem produkcji zapalnorodnego interferonu gamma. U około jednej trzeciej osób z SR leczonych IF beta 1-b powstają przeciwciała neutralizujące biologiczną aktywność, co łączy się z klinicznym i obserwowanym w badaniu MRI spadkiem skuteczności terapeutycznej.(12) Rola tych przeciwciał jest tematem licznych dyskusji. Działania niepożądane w postaci objawów grypopodobnych mogą być kontrolowane przy pomocy kwasu acetylosalicylowego, piramidonu, butyrofenonu, a czasem małych dawek prednizonu. Niektórzy chorzy musieli przerwać leczenie z powodu zbyt trudnych do opanowania zmian skórnych do martwicy włącznie, z powodu ciężkiego stopnia depresji psychicznej lub narastającej spastyczności mięsni. Wskazaniem do przerwania leczenia jest ciąża jak tez zamiar zajścia w nią. ( 11) Należy pamiętać, ciąża u kobiet z SR nie jest przeciwwskazana. Ochronne działanie hormonalne wpływa na osłabienie objawów chorobowych w tym czasie.
Obecnie uważa się, że leczenie IF powinno być zaczęte natychmiast po rozpoznaniu choroby. Badania oceniające wpływ IF beta 1-b na przewlekle postępującą postać MS są w toku i sugerują jego skuteczność w tej postaci.(13).

    Tymczasem ukazał się Interferon beta1a , Avonex, firmy Biogen, czyli A. Jest to również interferon rekombinowany, ale od IF beta 1-b rożni się tym , ze ma w swojej cząsteczce inny pojedynczy aminokwas i jest glukolizowany co zwiększa jego stabilność biologiczna.( 14) Avonex jest podawany domięśniowo raz w tygodniu w dawce 30 mikrogramów. Ta częstość wstrzyknięć okazała się niewystarczająca. Ostatnie dane wykazują, że dobroczynny wpływ trwa tylko trzy dni. .Niemniej już w oryginalnych badaniach Avonex nie tylko ograniczył liczbę i ciężkość rzutów chorobowych, ale również zmniejszał postęp choroby i stopień związanego z nią inwalidztwa.( 15)Lek zmniejsza także stopień zaniku tkanki mózgowej obserwowany w okresie 2ch lat przebiegu choroby (16) Ogólne działania niepożądane są podobne do betaferonu, ale Avonex nie powoduje martwicy skory i sprawa przeciwciał nie jest problemem. Nie obserwowano depresji psychicznej większej, niż w grupie kontrolnej. Polskim odpowiednikiem Avonexu jest Rebif produkcji firmy Serono podawany podskórnie w dawce 33 mikrogramów co drugi dzien.

    Kopolimer -1( Glatiramer,Cop-1, lub Copaxone czyli C) firmy TEVA jest t trzecim lekiem modulującym działanie układu immunologicznego jednak na innej zasadzie, niż interferon. Jest to polimer syntetyzowany z 4 aminokwasów: L-kwasu glutaminowego, L-alaniny, L-lizyny i L-tyrozyny.(11) Ta mieszanina aminokwasów nie jest standaryzowana, ale działa na zasadzie odczulania i zmniejsza w ten sposób odczynowość układu immunologicznego przeciw mielinie. Lek ten był badany u chorych z łagodną postacią SR i bez oceny MRI. Obecnie jest uważany za równorzędnego partnera w leczeniu tej choroby. To kolejny lek ograniczający częstość i ciężkość rzutów SR na zasadzie hamowania czynności limfocytów T skierowanych przeciwko osłonce mielinowej. (17 ) Kopolimer - 1 podawany codziennie podskórnie w dawce 20 mg zmniejsza liczbę zaostrzeń SR o 30% i ten efekt jest trwały. Wstrzyknięcia są względnie dobrze tolerowane oprócz krótkotrwałych niemiłych epizodów niepokoju, bicia serca, zaczerwienienia skory, duszności z uczuciem ściskania klatki piersiowej u około 15% chorych. ( 11) W badaniach porównawczych in vitro ten lek nie hamował migracji limfocytów w odróżnieniu od IF beta(18).

    Wszystkie trzy wymienione powyżej leki maja swoja cenę i roczne zaopatrzenie w nie kosztuje okolo10 tysięcy dolarów od jednego pacjenta.

    Obecnie istnieje tendencja rozpoczynania leczenia jak najszybciej przy zastosowaniu jednego z powyższych leków modulujących przebieg choroby, ze względu na możliwość nie tylko zmniejszenia częstości i ciężkości rzutów choroby, ale również zmniejszenia postępującej niewydolności neurologicznej. Takie wczesne leczenie jest zalecane w połączeniu z rehabilitacją ruchową i psychologiczną ze względu na wzrastającą kompleksowość procesu immunologicznego w miarę upływu czasu choroby, na nawracający proces zapalny prowadzący do nieodwracalnego uszkodzenia aksonów i sumującego się uszkodzenia oun w procesie choroby, która jest aktywna nawet w okresie klinicznej remisji.(15) Leczenie powinno być zaczęte jak najwcześniej nie tylko w postaci RR , ale również w postaci wtórnie postępującej zwłaszcza przy użyciu IFbeta-1a. (19) , ale według niektórych również IF beta1-b.(20)

    Porównywanie wyników osiągniętych przez rożne grupy badawcze nie jest łatwe i jest przedmiotem rozlicznych dyskusji miedzy prowadzącymi te badania. (21) IFbeta1-a, aby mógł utrzymać działanie terapeutyczne powinien być podawany w większej dawce wynoszącej conajmniej 66 mikrogramów i częściej niż raz w tygodniu, aby mógł utrzymać efekt terapeutyczny.(22) Według Galazka dawka 132 mikrogram IF beta1-a była najbardziej skuteczna i to nawet w bardziej zaawansowanej chorobie. (23) Badania grupy badawczej PRISMS wykazały, ze Rebif podawany podskórnie w dawce 44 mikrogramów trzy razy w tygodniu przez dwa lata zmniejszył częstość rzutów SR o 32% zmniejszając przez to konieczność hospitalizacji i leczenia steroidami. oraz zredukował stopień inwalidztwa o ok. 83%. Jednocześnie zmniejszenie aktywności choroby w obrazie MRI wynosiło prawie 98%.( 24) Badania porównawcze wykazały, ze Avonex i Rebif są identyczne biochemiczne oraz że optymalna dawka IFbeta 1-a w leczeniu postaci RRSR powinna wynosić 22-44 mikrogramów i być podawana trzy razy w tygodniu.(25) Nie wynika z tej pracy jaka droga podawania jest lepsza, ale inne źródła wskazują, że jak dotąd nie zauważono różnicy ( Rebif-Product monograph). Wstrzyknięcia domięśniowe dają mniejsze reakcje miejscowe jednak nie zmniejszają ogólnych działań niepożądanych. Objawy grypopodobne mogą być bardzo ciężkie(obserwacja własna). Mogą jednak być kontrolowane przez jednoczesne podawanie piramidonu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz małych dawek steroidów, jak 10mg encortonu ( 26 ) Jak wynika z moich rozmów na temat metod uzyskiwania eksperymentalnego zapalenia mózgu - wstrzyknięcia domięśniowe mieliny zmniejszały szansę wywołania choroby oraz powstawanie przeciwciał. W leczeniu SR ta droga wydaje się być lepsza i bezpieczniejsza.(sugestia własna) W jedynym przypadku opisanym przez Dr. T. Corona z Meksyku u osoby z SR, leczonej przez 6 miesięcy co drugi dzień podskórnymi wstrzyknięciami IF beta 1-a , bezpośrednio po kolejnym wstrzyknięciu wystąpiła ciężka ogólna reakcja anafilaktyczna. (27)

    Rola IF alfa 2-a w leczeniu SR pozostaje kontrowersyjna aczkolwiek ostatnie doniesienie sugeruje, ze na podstawie obrazów MRI ten IF zmniejsza aktywność RRSR.( 28) Warto jednak pamiętać, ze kliniczna poprawa była również obserwowana u chorych, którym podawano wyłącznie placebo.(29) Teoretycznie w odróżnieniu od IF gamma stymulującego receptory zapalenia typu II., IF alfa tak jak IF beta wywołuje powstawanie receptorów typu I i dlatego działa przeciwzapalnie . Niemniej w hodowli ludzkich makrofagów IF gamma powodował produkcje kwasu kinolinowego (QUIN) wyrażając przez to największą aktywację receptorów typu II, ale oba interferony - beta i alfa chociaż w mniejszym stopniu wywoływały podobną reakcję z bardzo wyraźnymi różnicami osobniczymi. Wydaje się, ze osoby z SR, które wykazują silną odpowiedź zapalną na IF beta ( mierzoną ilością QUIN) mogą niewiele skorzystać z leczenia tym interferonem.(30)

    Leki mające zmniejszać postęp S.R. wciąż są badane i ciągle pojawiają się prace popierające dany lek, lub wskazujące na brak jego efektywności. Immunoglobulina G podawana dożylnie w dawce 0.4 g/kg masy ciała przez 5 dni a następnie 0,4g/kg co drugi miesiąc zmniejszała ilość rzutów o 35%. Dalsze badania tej metody są ciągle w toku.(11)
Dr. Gonsette od lat proponuje stosowanie w leczeniu SR leku immunosupresyjnego - mitixantronu jako zwiększającego możliwość poruszania się u leczonych chorych i zmniejszającego stopień ich niewydolności neurologicznej mimo rozlicznych działań niepożądanych, jak nudności, łysienie, zapalenie układu moczowego, zaburzenia miesiączkowania, przejściowa leukopenia i wzrostu gamma-glutamyltransferazy i zmian w mięśniu sercowym.(31). Podobnie działa znana dobrze w Polsce kladribina , która ma zmniejszać aktywność choroby, będąc jednocześnie względnie dobrze tolerowana (32,33).

    Osłaniająca i zmniejszająca reakcje zapalną rola estriolu i progesteronu jest od dawna dyskutowana w literaturze zarówno w badaniach laboratoryjnych Experymenralnego Zapalenia Mózgu i Rdzenia(EZMR) jak tez u osób z SR(34). Również nowsze badania laboratoryjne, sugerują leczenie hormonalne w SR (35).

    W fazie badań zarówno u chorych z SR jak u zwierząt jest tez doustne podawanie hydrolizatu białek rdzenia kręgowego, białka podstawowego lub tez kopolimeru - 1. Takie leczenie powodowało zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej poprzez obniżenie proliferacji limfocytów Th1, zmiany w reakcji kluczowych cytokin oraz łagodziło kliniczny przebieg EZMR u zwierząt. (36,37, 38) U ludzi takie działanie wciąż jeszcze nie zostało potwierdzone i jest kontrowersyjne.(11)
Leczeniem z wyboru rzutu SR nadal zostaje methylprednisolon (solumedrol) w dawce 1 gram podawany w wolnym wlewie dożylnym i powtarzanym przez conajmniej trzy dni, a czasem dłużej zależnie od ciężkości stanu chorobowego. Ta dawka powinna być stopniowo zmniejszana i leczenie dożylne należy zakończyć doustnym przy dalszej redukcji dawki, przez około 10 dni. Niektórzy uważają ze w rzutach o niewielkim nasileniu leczenie steroidami wyłącznie drogą doustną jest nie tylko wystarczające, ale nawet lepsze. (2)

    Leczenie objawowe SR, obejmuje leczenie korygujące napięcie mięśniowe( lioresal, tizanidina,dantrium, neurontin, pompa lioresalowa), męczliwość( amantadyna, ritalina, pemolina, bromokryptyna), bóle (tegretol, neurontin), zaburzenia moczowe(urecholina, detrol, ditropan) i jelitowe (lactuloza), depresje psychogenna (prozac, zoloft, effexor, neurontin), zaburzenia snu (restoril), napady padaczkowe i inne. Czasami dany objaw neurologiczny jest powodowany problemem bezpośrednio zupełnie nie związanym z SR jak np. kamienica nerek, ogólne zakażenie , odleżyny . Każdy z tych przykładowych problemów może być przyczyną gwałtownego wzrostu spastyczności mięsni , a ich usunięcie może je zmniejszyć. Leczenie objawowe stanowi ogromny temat i wymaga osobnej pracy, zwłaszcza jeżeli uwzględnimy dostępne preparaty naturalne.

    W leczeniu chorych na SR niezwykle istotne jest promowanie prawidłowego, zdrowego stylu życia. Żywienie osób z SR. staje się ważnym zagadnieniem ,od niedawna poruszanym w fachowym piśmiennictwie(38). Z doniesień wynika, ze spożycie mięsa zwierzęcego w dużych ilościach może mieć negatywny wpływ na przebieg choroby, podczas gdy spożycie ryb, jarzyn zielonych i czerwonych ma raczej działanie ochronne. (39)

    Regeneracja zniszczonej osłonki mielinowej jest możliwa i wiadomo, ze ta regeneracja może być usprawniona nie tylko przez prawidłową dietę bogatą w nienasycone kwasy tłuszczowe zawarte w nasionach siemienia lnianego , słonecznika lub pierwiosnka. Bardziej naukowe podejście do tej sprawy sugeruje stosowanie czynników wzrostu. Ułatwiają one odbudowe mieliny i zwiększają w ten sposób sprawność przewodnictwa nerwowego(40). Wspomniane powyżej substancje działają jako antyoksydanty podobnie jak witaminy C i E. Informacja o nich dociera do osób z SR(40).
Podobnie ważne są wszystkie inne aspekty zdrowego trybu życia łącznie z aktywnością ruchową. Ta ostatnia w S.R. może być ograniczona męczliwością. Jedna z przykładowych metod leczenia tego problemu jest podanie wspomnianej poprzednio amantadyny w dawce100mg rano, lub w południe.

    Potrzeba rehabilitacji ruchowej nie budzi dziś wątpliwości, i również stała się tematem prac naukowych podkreślających jej pozytywny wpływ na zachowanie sprawności ruchowej chorych na SR, a także dodatni wpływ na ogólne samopoczucie.(41,42,43,44) Z piśmiennictwa wynika, ze rehabilitacja rozpoczęta w odpowiednim ośrodku powinna być kontynuowana stale, także ambulatoryjnie (pod kierunkiem terapeuty), jeżeli maja być zachowane jej pozytywne rezultaty. Bardzo ważna jest tu wspominana już sprawa łatwej męczliwości, zwiększającej się przy wzroście temperatury otoczenia i ciała. Istnieje możliwość zachowania energii i zmniejszenia męczliwości przez zastosowanie rożnych metod oziębiających(45). Zalecane jest pływanie w wodzie o temperaturze nieco niższej, niż normalna temperatura ciała(44).

    Rehabilitacja, nie tylko ruchowa, ma wpływ na przebieg choroby jak i na proces zdrowienia. Tematem budzącym zainteresowanie immunologów stal się stres psychiczny . Wraca do łask zapomniana przez lata. psychoneuroimmunologia. Łącząc terapię psychologiczną z nowymi metodami immunologicznymi, dziedzina ta rozwija się bardzo gwałtownie i przypomina, że nasze myśli i nasze uczucia maja istotny wpływ na czynność układu immunologicznego i stan zdrowia.(46,47,48))

    Mimo ogromnych osiągnięć medycyny ostatnich lat, jak wspomniano poprzednio ciągle jeszcze jesteśmy daleko od wyeliminowania S.R. Nie tylko nauka i medycyna, ale również chorzy na SR na całym świecie szukają dodatkowych rozwiązań. Wiele dodatkowych metod leczniczych łącznie z zasadami medycyny naturalnej oraz medycyny Wschodu oferuje medycyna integracyjna. Wobec zmieniających się poglądów na temat medycyny Wschodu, jej filozofii i oferowanych przez nią technik leczniczych, takich jak akupunktura, czy ćwiczenia jogi zmieniają się też oficjalne jej oceny. Amerykańskie Towarzystwo SR w USA od lat publikuje książeczkę zawierającą rozmaite oferty lecznicze i dodaje swoje uwagi na temat ich wartości , lub szkodliwości dla chorych na SR.( 49) Była ona tłumaczona na inne języki i jest także dostępna po polsku.

    Wpływ życia wewnętrznego na działanie naszych sil obronnych stal się podstawą wielu rozwijających się obecnie programów rehabilitacyjnych. Rozwijany jest Wielowymiarowy Program Rehabilitacji dla Osób z SR w Polsce(50). Wagę takiego przedsięwzięcia zwiększa oprócz jego własnej wartości fakt, że tylko niewielki procent chorych na SR w Polsce może znaleźć środki finansowe na leczenie którymkolwiek z podstawowych leków ABC.

Spis Pismiennictwa

1.Woyciechowska,J.: Neur. Neurochir.Pol.,21(37),1,66,1987.- 2.Tselis,A.C.,Lisak,R.P.: Arch.Neurol.56,277,1999.
3.Johnson K.:Proceedings Am.Neurol.Assoc.Meeting, Montreal,Ca,1998.- 4.Paty DW, Ebers GC: Multiple Sclerosis, Philadelphia: FA, Davis Co. 135,1997.
5.Woyciechowska,J: J.Clin.Immunol.,5, 7, 1985.
6.Liquori, M i wsp.: Neurology, 52(Suppl 2), A501, PO6.058,1999.
7.Tenenbaum,S. i wsp.: Neurology, (Suppl 2), A500, PO6.057,1999.
8.Joong-Seok,K. i wsp.:Neurology,52,(Suppl 2),A4491,Po6.034,1999.
9.Sriram, S.i wsp.: Neurology,52,(Suppl 2),A558, S78.002, 1999.
10.Yao,S-Y, Sriram, S.: Neurology,52, (Suppl 2), A559, S78.003, 1999.
11.Arnason.B.G.W.: Annual Rev. Med., praca oddana do druku.
12.Deisenhammer,F i wsp.:Neurology,52,6,1239,1999- 13.EuropeanStudyGroup.:Lancet,352,9134,1491.
14.Runkel,L.i wsp.:Pharm. Research,15,4, 641, 1998.
15.Miller,D.E. i wsp.: Neurology,52, (Suppl 2), A357, PO4.101, 1999.
16.Rudick,R.: JAMA, 28(11), 985, 1999.
17.Gran.B i wsp.: Neurology,52,(suppl 2), A264, S35.003, 1999.
18 Al-Asmi A. i wsp.: Neurology,52(suppl 2), A264, S35.004,!999.
19.Goodkin,D.E. : Lancet: 353(9151), 498, 1999.
20.Johnson,K.P:Panith,HS : Lancet, 353(9151),494,1999.
21.Herndon,R.M.: Lancet, 353(9151), 494,1999.
22.Ebers,G.C.:Lancet, 353(9151), 497,1999.
23.Galazka,A.: Lancet, 353(9151),495, 1999.
24.Ebers, G. i wsp. 13 Kongres EKTRIMS, 2-5 listopad 1997, Istambul,Turcja.
25.Arnason, BFreedman MS. i wsp.:123 Annual Meeting ANA, 18-21, Oct. 1998, Montreal, Ca..
26.Munschauer III,FE., Kinkel RP.: Clin.Ther., Int.J.Drug Ther,19,5, 883,1997.
27.Corona T., Leon C.: Neurology, 52,425, 1999.
28.Myhr, .M. i wsp.:Neurology,52(2 )1049, 1999.
29.Camenga,DL i wsp: Arch.Neurol.,43,1239, 1986.
30. Reinhard JF Jr.,JM: J.Leukocyte Biol., 65(4), 439, 1999.
31.Hartung H.P, Gonsette R.:Neurology,52(suppl 2),A290, S45.005,1999.
32.Cook,S D, Picone M A : Neurology, 52(suppl 2),PO6.048, 1999.
33.Rice,G.P.A.: Neurology,52 (suppl 2), PO6.047, 1999.
34.Woyciechowska,J.:North Star Rev., Min.MS Soc.,6,26, 1991.
35.Kim,S.i wsp.:Neurology, 52,6, 1230, 1999.
36.Patzer-Kwiatkowska, B. Neurochemistry wyd.Tilken & Korf, Plenum Press,NY, 137, 1997.
37.Miller A.i wsp.:J. Immunol., 121,3, 1998.
38.Lauer,K.: Neurology, 49(suppl 2),S55, 1997.
39.Ghadirian, P.i wsp.: Int.J. Epidemiology,27(5),845,1998. 40.Bar PR, Flint Beal M.: Neuroprotection in CNS Diseases,Marcell Dekker,243, 1997.
41.Petajan J.H.i wsp.: Ann.Neurol.,39, 432, 1996.
42.Solari A. i wsp.:Neurology, 52,57, 1999.
43.Freeman J.A. i wsp.:Neurology,52,50, 1999.
44.Nowicki, A.: NMSS i IFMSS, Int.Leadership Conf. Atlanta, GA, 1996.
45.Woyciechowska, J.i wsp.: MS Managemnt,2,2, 25, 1995.
46.Mausch K., :Psych.Pol.,29,4,435, 1995.
47.Woyciechowska, J: NMSS i IFMSS, Int.Leadership Conf, Atlanta, GA, 1996.
48. Arnason, B.:Mind Body Interactions and Disease. Proceedings of a Conference on Stress, Immunity and health sponsored by the National Institutes of Health, 1995.
49. W.Sibley,:Therapeutic Claims in Multiple Sclerosis, Demos Vermande, 1996.
50.Woyciechowska,J.: Refleksje z Dabka, PTSR, :htpp//ciuw.warman.net.pl/alf/ptsr

Adres: 846 W. Warren Street, A-4
Shelby, NC 28150, USA
tel.704-481 1007 dom
704-481 1745 praca
E-mail - Jowoyshelbyus@Yahoo.com