Narodowe Centrum SM Melsbroek, Belgia, Wydział mowy i języka

Rola patologa mowy i języka 
w rehabilitacji przy stwardnieniu rozsianym

Funkcja mowy i języka w rehabilitacji w SM wydaje się nadal niedostatecznie znana i stąd niedoceniona. Istotnie, nieliczne europejskie i amerykańskie ośrodki rehabilitacji zapewniają pełną ocenę i specjalną terapię zdolności komunikatywnych i połykania, jaką realizuje patolog mowy i języka. 

Problemy komunikacji wpływają tak na wyrażanie się jak i rozumienie.

Wyrażanie się może ulec zmianie na skutek zaburzeń ruchowych i wrażliwości (motor and sensitive dysfunctions) wywołujących dyzartrię (zaburzenia artykułowania i oddychania). Zaburzenia połykania powinny być wcześnie wykryte i leczone, w celu zachowania optymalnej jakości życia, przez odpowiednią terapię, w tym również techniki kompensacyjne, informowanie pacjenta, rodziny i opiekunów (reakcja i dostosowanie posiłku).

Na wykonanie lingwistyczne mogą też mieć wpływ problemy poznawcze.

Ostatnie studia wykazały, że kiedy stosuje się specyficzne testy wrażliwości językowej (specific sensitive tests of language), u pacjentów z SM mogą ujawnić się problemy w zakresie zdolności, w tym nazywania (naming), narracyjnego dyskursu (narrative discourse), zrozumienia pojęć wymagającego operacji logiczno -gramatycznych, powtarzania zdań i liczb, płynności słów, werbalnego tłumaczenia, werbalnego rozumowania, rekonstrukcji zdań, definicji słów i interpretacji niedorzeczności, niejasności i metafor.

Główne zadanie patologa mowy i języka polega na ułatwieniu pacjentowi aktywnego uczestnictwa w jego codziennych i profesjonalnych czynnościach. Nauczenie się strategii wyrównawczych (kompensacyjnych), modyfikacji otoczenia zminimalizuje upośledzenie i zaburzenia komunikacji dla utrzymania dobrego psycho - społecznego samopoczucia.

Dyzartria  

Wprowadzenie

Dyzartria występuje w różnych stadiach SM, ale generalnie nie jest ona powszechna w początkowych stadiach tej choroby. Tym niemniej meldowano o napadowych (paroxysmal), zaburzeniach ruchowych (motor) mowy, jako o początkowych oraz utrzymujących się przez cały przebieg choroby, symptomach. Ataki te mogą zdarzać się parę razy w ciągu dnia a nawet aż do szeregu razy w ciągu godziny (zamazana mowa w czasie kilku sekund, ustępująca i ponownie występująca przez dodatkowe kilka sekund).

Prewalencja i ostrość dyzartrii w SM

Ocena

Metody percepcyjne

Techniki te dostarczają opisu specyficznych rozmiarów odchyleń mowy (specific speech deviant dimensions).Testy na wyniki ilościowe oceniają parametry funkcji oddechowych i fonacyjnych, dokonania ruchowe (motor performances), artykulację, prozodię i zrozumiałość oraz dostarczają przydatnych informacji dotyczących procesu mówienia.

• 38 items (pozycje) Darley, Aronson & Brown (1972) (38 pozycji)

• Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speech (Yorkston & Beukelman, 1981) [Ocena zrozumiałości mowy  dyzartrycznej]

• Frenchay Dysarthria Assessment (ocena)(Enderby, 1983)

Tabelka podsumowuje rozmiary dziesięciu największych odchyleń mowy (Hartelius i inni - 2000). Inne postrzegane rozmiary (perceptual dimensions) są również objęte (Darley, Aronson& Brown -1972)i wymagają klinicznych badań każdego podsystemu (subsystem) mechanizmu mowy, w celu ustalenia co znajduje się u podstaw produkcji zaburzonej mowy : podsystemy oddechowy, krtaniowy, zasłonowo-gardłowy (velopharyngeal) i artykulacyjny.

Ich ocena podkliniczna może zidentyfikować subtelne oznaki ruchowego upośledzenia mowy wcześniej nim wystąpią oznaki kliniczne.

Wczesna podstawowa ocena obejmuje funkcjonalną ocenę funkcji oddychania oraz kliniczne badanie aspektów ruchowych, czuciowych i odruchowych nerwów czaszkowych (trójdzielnego, twarzowego, językowo -gardłowego, płucno -żołądkowego, kręgowego i podjęzykowego -hypoglossis) Wszystkie ruchy oceniane według napięcia mięśniowego, siły, amplitudy, szybkości i precyzji. Rozmiary fonatyczne (phonatory) określane są w czasie wokalizacji i bieżącej mowy (during vocalization and current speech). Nieprecyzyjna artykulacja i związane z czasem (temporal) aspekty procesu mówienia są oceniane w czasie powtarzania słów / zdań i powtarzania sylab pod kontrolą metronomu. Kwestionariusz adresowany do partnera lub rodziny daje ocenę wpływu stopnia zrozumiałości i zmęczenia na komunikację.

• Nieprecyzyjność spółgłosek 92 %

• gardłowy dźwięk (glottal fry) 88 %

• Przedłużone przerwy 87 % 

• Chropowatość 86 %

• Uszkodzony wzorzec stresu (impaired stress pattern) 83 % 

• Niewłaściwy poziom głośności (inappropriate loudness level) 81 %

• Upośledzona ogólna zrozumiałość (inappropriate overall intelligibility) 78 % 

• Upośledzone wsparcie oddechowe(impaired respiratory support) 77 % 

• Upośledzona częstotliwość (impaired rate) 74 %

• Upośledzona zmienność wysokości tonu (impaired pitch variation) 69 % 

Metody akustyczne

Metoda ta daje pole związku między procesem mówienia a percepcją i może zidentyfikować podkliniczne objawy dyzartrii według trzech aspektów :

• cechy związane z czasem (temporal characteristics) : długość sylab, segmenty, pod-segmenty (samogłoski, przemiany formantów (formantic transitions), zgryz (occlusion), przejściowa faza spółgłosek)

• cechy spektralne (widmowe) : dystrybucja energii zgodnie z osią częstotliwości (szerokość pasma formantów [width of formants band}, widmo spółgłosek szczelinowych {fricatives specter}..)

• cechy fonatyczne : badanie fali głośniowej {glottic wave} (podstawowa częstotliwość, zmiany w częstotliwości, czas i amplituda według cyklu, stosunek między energią nadjodową i nie nadjodową - (relations between periodic and aperiodic energy). 

Postępowanie

Rehabilitacja powinna zacząć się tak szybko jak jest to możliwe i objąć pacjenta i rodzinę. Większość ćwiczeń wymaga współpracy ze strony pacjenta i powinny być zaplanowane odpowiednio do zmęczenia i zdolności poznawczych.

Sprawność wokalna (Focal efficiency)

1. Rozpocznij od zmniejszenia zwierania (adduction) fałdu głosowego (wysokie napięcie mięśniowe). Zanim rozpoczniesz szkolenie głosowe, zmniejszenie napięcia mięśniowego przez krótki czas może polepszyć sprawność krtaniową. Odpowiednio do typu (alfa lub gamma) i stopnia hipertonii (wzmożonego napięcia), krioterapia, trójwymiarowa cykloidalna wibracja (tridimensional cycloid vibration) lub przezskórna neurostymulacja. W czasie i po tej stymulacji, takie techniki jak metoda żucia, łagodny początek wydawania głosu (gentle voice onset), ustny rezonans i projekcja, fonacja na wysokiej objętości płuc, poprawią odwodzenie (abduction). 

2. Rozpocznij od zwiększenia zwierania fałdu głosowego (niskie napięcie mięśniowe). Przystosowanie postawy głowy, ćwiczenia popychania, przyciągania , podnoszenia wykonywane równocześnie z wydawaniem głosu, ostry atak głośniowy (hard glottal attack), wyższa wysokość tonu, poprawią zwieranie, ale w wielu wypadkach wywołają również zmęczenie.

3. Poprawa fonacyjnej stabilności przez ćwiczenia kontroli oddechu, właściwe zapoczątkowanie fonacji (correct phonation initiation), maksymalny okres trwania fonacji samogłoski (maximum duration vowel phonation)..

4. Poprawa koordynacji fonacyjnej ( metronom) przez uwypukloną rytmiczną fonację w różnym tempie (accentuated rhythmic phonation at various tempos).

Jeśli to możliwe, wzrokowe i/ lub słuchowe sprzężenie zwrotne wysokości tonu, intensywności i czasu trwania wokalnego zwiększy skuteczność terapii (feed back of pitch, intensity and vocal duration). (Visipitch, Speech Viewer, CSL). 

Stymulacja zasłonowo gardłowa (Velopharyngeal) i odgłosowa (resonatory)

1. Masaż podniebienny w czasie wydawania nienosowych dźwięków zwiększa świadomość.

2. Zlodzenie (icing) lub cykloidalna trójwymiarowa wibracja zmniejszają nadmierny odruch (hyper-reflexia) mięśni zasłonowych (velar muscles)

3. Poprawa artykulacji i ustnego rezonansu przez stymulację tylnej pozycji języka

4. Zadania mowy w czasie dostarczania CPAP ( Continuous Positive Airway Pressure - stałe pozytywne ciśnienie na drogę oddechową) przez maskę nosową do jamy nosowej.

Stymulacja artykulacji (ruchliwość i koordynacja - motility and co -ordination))

1. Regulacja kontrastów napięcia mięśni (rozluźnienie lub zwiększenie wysiłku mówienia)

2. Poprawa siły mięsni przez stymulację izotoniczną i izometryczną (zmęczenie : nie przekraczać grup10 repetycji)

3. Precyzja ruchów w kierunku i w czasie (metronom)

4. Progresja od krótkich, łatwych jednostek mowy (speech units) do dłuższych obejmujących więcej wypowiedzi

5. Ćwiczenia na zrozumienie i porównawcze

Aspekty prodozyjne 

1. Rozróżnienie dwóch lub większej liczby komponentów według różnorodnych wzorców stresu 

2. Porównawcze ćwiczenia intonacyjne

3. Polepszenie zdolności grupy oddechowej

4. Kontrola częstotliwości (rate control) (metronom, rytmiczne sygnalizowanie- cueing)

5.  Właściwe wzorce oddechu i właściwy dobór słów (phrasing)

Komunikatywne strategie interakcji 

1. Zidentyfikuj kontekst i temat konwersacji (wskazując na pierwsze litery)

2. Preferuj dyskusję w spokojnych warunkach, zmniejsz poziom hałasu

3. Poproś o wyjaśnienie jeżeli przekaz nie został zrozumiany

4. Streść treść i zidentyfikuj brakujące informacje

5. Naciśnij na przeponę w czasie wydechu

6. Unikaj długich dyskusji

7. Preferuj krótkie zdania, zmodyfikuj treść

8. Preferuj krótkie odpowiedzi, tak lub nie

9. Czytanie wargami (lip-reading) przynosi dużą pomoc

10. Przyjmij właściwą pozycję i utrzymuj kontakt wzrokowy

11. Wciągnij pacjenta do konwersacji

12. Rozładuj sytuacje wybuchowe dawką humoru

Strategie zwiększonej komunikacji 

Strategie te muszą być wcześnie zastosowane zanim zaburzenie neurologiczne i poznawcze ograniczy zdolność osiągnięcia umiejętności skutecznego wykorzystania tego środka. W związku z progresywnym charakterem SM, zastosowanie i utrzymanie systemu zwiększonej komunikacji wymaga elastycznej i natychmiastowej odpowiedzi na zmieniające się potrzeby.

Referencje i dalsze lektury

1. Murdoch B. & Thedoros D. (2000) Speech and Language Disorders Multiple Sclerosis, Whurr Publishers (Zaburzenia Mowy i Języka Stwardnienie Rozsiane)

2. Hartelius L. (1997) Acoustic and perceptual analysis of dysarthria associated with Multiple Sclerosis, Department of Logopedics and Phoniatrics, Göteborg (Akustyczna i percepcyjna analiza dysartrii związanej ze stwardnieniem rozsianym, Wydział Logopedii i Foniatrii, Geteborg)

Dysfunkcja oddechowa
Wprowadzenie

Według wielu autorów, zaburzenia oddechowe są powszechne w SM (Darley i inni w 1972 : 
72 % - Hartelius i inni w 2000 : 77 %) i dotykają 52 % ostatnio zdiagnozowanych pacjentów SM (Murdoch w 2000). Na skutek progresywnego zmniejszania się sprawności ruchowej (motor efficiency) i niewygodnej pozycji, restrykcyjne symptomy zmniejszają zdolność witalną (vital capacity), wdechowe i wydechowe przepływy i maksymalne dobrowolne przewietrzanie (maximal voluntary ventilation). Stopniowo pacjenci SM przejawiają patologie wywołujące trudności (obstructive) (bronchit, aspiracja). W konkluzji zaburzenia oddechowe wpływają na :

• poziom i zmienność wysokości tonu i głośność

• głos - kontrast bezgłosu

• intonację

• długość zdań
  

Ocena

•  Kliniczna ocena mięśni mostkowo-obojczyko-sutkowego (sternocleidomastoîd), trapezowego trapzezius), naramiennego (intercostals) i mięśni brzusznych,

• Ocena funkcjonowania oddechowego : zdolność witalna, przepływy, przepływy szczytowe, maksymalne dobrowolne przewietrzanie

• Promienie Roentgena

Postępowanie

Wczesne objawowe i bezobjawowe leczenie oddechowe ogranicza neurologiczne skutki SM i ułatwia odzyskanie rozmiarów wokalnych, realizację prawidłowych wypowiedzi (correct utterances), zachowanie sprawnych wzorców komunikacji i chroni pacjenta przed skutkami aspiracji.

Przede wszystkim ustal optymalną postawę i poinstruuj pacjenta o normalnym procesie oddychania i umiejętnościach monitorowania. Możliwie jak najszybciej, szkolenie przewietrzania (IPV), aktywna i pasywna mobilizacja klatki piersiowej i ramion oraz pedałowanie do tyłu poprawia podatność płuca (lung compliance). Proste ćwiczenia kontroli oddychania są przydatne w domu : maksimum fonacji (wydawania dźwięków) i zadań mowy dotyczących zwiększenia długości przy jednym oddechu, stosowanie właściwych wzorców oddechu (gwałtowny szybki wdech powietrza a po nim długi, kontrolowany wydech), przeniesienie wysiłku oddechowego do okolicy brzusznej. Niektóre instrumenty takie jak InspirX, Triflo, DHD Coach, Therapep, manometr w kształcie rurki U, szkło i słoma są pobudzające i mogą spowodować doskonałe sprzężenie zwrotne. W czasie długich rozmów, podparcie brzuszne (abdominal support) zwiększa podgłośniowe (subglottal) ciśnienie i zmniejsza zmęczenie.

Wewnątrzpłucne przewietrzanie metodą opukiwania (I.P.V.)

Przewietrzanie płuc metodą opukiwania (Percussive Ventilation) jest terapeutycznym pomysłem zaproponowanym przez doktora M. Birda w opiece nad pacjentami w stanie ostrym lub chronicznym. I.V.P. dostarcza mini-wybuchy powietrza do płuc, o wysokiej częstotliwości przepływu, przez otwarty obieg. System przekształca małe objętości pod wysokim ciśnieniem i przy niskim przepływie, w duże objętości pod niskim ciśnieniem i przy wysokim przepływie (Venturi). I.P.V. jest zgodne z fizjologicznymi ruchami oddychania, nie jest męczące i może być stosowane w czasie długich sesji oraz być dostosowane do każdego pacjenta.

Referencje i dalsze lektury
1. Ketelaer P., Prosiegel M., BattagliaM.&Messmer Uccelli M. (1997). A Problem -Oriented Approach to Multiple Sclerosis, Acco Leuven (Problem - podejście zorientowane na stwardnienie rozsiane)

Zaburzenia w połykaniu
Wprowadzenie

Zaburzenia w połykaniu mają duży wpływ na jakość życia pacjentów. Jedzenie i picie nie tylko powinny być postrzegane jako działania funkcjonalne. Jedzenie odgrywa również istotną rolę społeczną i stanowi dużą część naszego codziennego życia. Z tego względu problemy jedzenia i picia będą mieć nie tylko fizyczne konsekwencje, ale zdecydowanie będą mieć też społeczny i emocjonalny wpływ i mogą oddziaływać na mowę w negatywny sposób. 

W początkowej fazie, osoba z SM ma tylko małe problemy z połykaniem i nie będzie o nich mówić chętnie. Niemniej dzięki wczesnej terapii można uniknąć szeregu trudności. W przypadku zaburzeń w połykaniu, zespół do spraw połykania szuka takiego rozwiązania aby znaleźć równowagę między ograniczeniem ryzyka a utrzymaniem jakości życia.

Zaburzenia oddziałujące na fazę ustną (oral phase)

• Niedostateczna aktywacja centrum połykania w pniu mózgu jako rezultat utraty poczucia zapachu i smaku.

• Ściekanie i nadmierne ślinienie się jako rezultat słabego zamknięcia wargowego, opóźnionej lub powolnej frekwencji połykania i /lub zmniejszonej wrażliwości ustnej.

• Występowanie prymitywnych odruchów ustnych (odruch gryzienia i ssania).

• Nadmiernie wrażliwy odruch gardłowy (hypersensitive).

• Problemy z utworzeniem kęsu do połknięcia (bolus) jako rezultat zamknięcia wargowego i /lub zmniejszonego napięcia i ruchu (tension and movement) języka, ustnej i szczękowej muskulatury.

• Problemy z żuciem jako rezultat zmniejszonego napięcia i ruchów muskulatury językowej, ustnej i szczękowej.

• Problemy z przetransportowaniem kęsu do połknięcia na skutek zmniejszonego napięcia i ruchów języka, ustnej i szczękowej muskulatury.

• Pozostałości jedzenia spadają między język a szczękę w czasie przeżuwania w następstwie zmniejszenia ruchów języka i /lub zmniejszonej wrażliwości ustnej.

• Aspirowanie : - w następstwie zmniejszonych ruchów języka, język nie jest w stanie 
  zebrać jedzenia
       - w następstwie zmniejszonej wrażliwości ustnej, kęs do połknięcia może upaść 
         powyżej podstawy języka zanim zostanie wywołany odruch połykania 
       - w następstwie zmniejszonego zamknięcia wlotu zasłony gardłowej 
         (velopharyngeal port) jedzenie może dostać się do jamy nosowej.

Zaburzenia oddziałujące na fazę gardłową pharyngeal phase)

• Zmniejszony lub nieobecny odruch połykania : ryzyko aspiracji

• Niedostateczna ochrona krtani w rezultacie obniżonego podniesienia krtani (reduced elevation of the larynx) i ograniczonego zamknięcia drogi oddechowej (reduced closure of the airway), pozostałości jedzenia mogą wpaść do drogi oddechowej.

• Problemy wrażliwości krtani : pozostałości jedzenia mogą wpaść do drogi oddechowej bez ochrony odruchu kaszlowego : niema aspiracja (silent aspiration)

• Słaba lub nieistniejąca perystaltyka : kęs do połknięcia jest niewystarczająco transportowany

• Zaburzenie nacięcia gardłowego (cricopharyngeal) : zwieracz przełyku nie rozluźnia się kiedy :

• kęs do połknięcia dosięga przełyku

• istnieje problem koordynacji między skurczem gardła a rozluźnieniem zwieracza

Zaburzenia oddziałujące na fazę przełykową (oesophageal phase)

• zmniejszona perystaltyka przełykowa

• refluks :pozostałości jedzenia popychane są do góry przez skurcze w przełyku, w przeciwnym kierunku do zwieracza (against the sphincter), pozostałości jedzenia mogą dostać się do gardła powodując ryzyko aspiracji..

Ocena 

Ocena zaburzeń połykania jest przedsięwzięciem wielodyscyplinarnym.

• Nerolog : sprawdza nerwy czaszki i struktury mózgu : skuteczne połykanie wymaga współpracy i koordynacji nerwów czaszki. Uszkodzenia w pniu mózgu mogą oddziaływać na pojedynczy lub wiele nerwów czaszki. Z tego względu osoby z SM mogą wykazywać różnego rodzaju problemy połykania. Spastyczność, ataksja (bezład) i słabość mięśni mogą spowodować problemy ruchu mięśni związanych z połykaniem.

• ORL (otolaryngolog) : sprawdza anatomię i fizjologię wszystkich struktur związanych z połykaniem.

• Radiolog : wykorzystuje wideofluoroskopię i /lub endoskopię aby zidentyfikować problemy i ustalić kiedy one występują.

• Terapeuta mowy : obserwuje połykanie w czasie posiłku i ocenia wpływ różnych rodzajów jedzenia oraz postawy na połykanie. Sprawdza wpływ adaptacji. Ocenia zdolność ruchową (motricity), wrażliwość, odruchy i ewolucję problemów połykania.

• Dietetyk : nadzoruje zbilansowaną dietę

• Terapeuta zajęciowy : ocenia i udziela porad dotyczących wszelkiego rodzaju adaptacji (sztućce...)

• Fizykoterapeuta : ocenia postawę i zdolność ruchową (motricity)
  

Postępowanie

Celem programu połykania dla pacjentów ze stwardnieniem rozsianym jest utrzymanie tak dobrej jak jest to możliwe zdolności połykania, eliminacja aspiracji i zachowanie odpowiedniego stanu odżywiania (adequate nutritional status).. Nie zawsze potrzebna jest terapia połykania. Porady dla pacjenta, opiekunów lub rodziny mogą być wystarczające. Słabość, zmęczenie, zaburzony stan psychiczny jak również brak motywacji, mogą być powodem zaniechania terapii.

Zasadniczo terapia obejmuje stosowanie technik kompensacyjnych i/ lub wykonywanie programów ćwiczeń. Programy ćwiczeń mogą koncentrować się bezpośrednio lub pośrednio na procesie połykania. Niebezpośrednia terapia ma na celu korektę funkcji neuromięśniowych w strefie ustnej, normalizację wrażliwości i odruchów patologicznych.

Bezpośrednia terapia obejmuje na przykład pomoc w przejściu od karmienia przez zgłębnik (tube feeding) do karmienia ustnego przez pobudzanie odruchu żucia i aktywację odruchu połykania przy pomocy terapii wibracji cykloidalnej (Cycloîdal Vivration Therapy -C. V.T.) [Patrz poprzedni rozdział "Zaburzenia Głosu") lub stymulacja lodem (Ganty, 1982 ; de Grauw, 1995).

Kiedy problemy połykania są zbyt poważne, karmienie przez zgłębnik może być konieczne. Karmienie przez zgłębnik jest nieuchronne kiedy jest zbyt poważne ryzyko aspiracji lub kiedy odżywianie jest niewystarczające (nutrition is inadequate).

Właściwa pozycja : rekomendowana jest postawa aby siedzieć prosto, z głową i szyją lekko zgiętą.

Przystosowanie jedzenia

Różne konsystencje (different consistencies)

Jeżeli podajemy pożywienie mające różną konsystencję, ryzyko aspiracji zwiększa się. Istnieją różne rodzaje problemów. Płyny mogą być prawidłowo przełykane podczas gdy pożywienie stałe (solid food) może utkwić w tylnej stronie ust. To stwarza sytuację trudną do opanowania.

Pożywienie stałe może przejść w sposób niekontrolowany i pacjent będzie dławić się. Z drugiej strony zdarza się, że cząsteczki jedzenia pozostaną przylepione w ustach potem gdy kęs został już połknięty. Po chwili cząsteczki mogą przedostać się do gardła i spowodować aspirację już po nastąpieniu aktu połknięcia..

Może zdarzyć się, że jakiś płyn przeleje się przez gardło zanim rozpocznie się odruch połykania, powodując w ten sposób aspirację przed aktem połykania.

Pożywienie lepkie (sticky food)

U pacjentów, którzy mają problemy na poziomie języka jak również spadek wrażliwości, cząsteczki pożywienia mogą spaść po obu stronach języka, zębów, podniebienia i gardła. Cząsteczki te mogą po pewnym czasie rozszczepić się. Skoro są one zbyt małe aby wywołać odruch połykania, będą przedostawać się do gardła i/ lub do dróg oddechowych.

Pożywienie stałe (solid food)

Pożywienie stałe powoduje głównie problemy z żuciem u pacjentów ze zmniejszoną ustną zdolnością ruchową (decrease of the oral motricity), niekompletnym zestawem zębów lub sztucznymi zębami. Problemy z żuciem uniemożliwiają wytworzenie jednolitej porcji pożywienia (homogeneous food mug). Z tego względu może stać się ono niemożliwe do skontrolowania (unverifiable) i przedostać się do gardła. Pacjent będzie dławić się zanim nastąpi akt połknięcia. 

Po akcie połknięcia, cząsteczki pożywienia pozostają przylepione w ustach..

Pożywienie półstałe (semi-solid)

U pacjentów ze stwardnieniem rozsianym pożywienie półstałe powoduje mniej problemów aspiracji. Aby uniknąć ryzyka aspiracji, ten rodzaj konsystencji jest zalecany dla pacjentów, u których występuje :

• Słabość ochrony krtaniowej (laryngeal protection) lub opóźniony odruch połykania, 

• Zmniejszona ustna zdolność ruchowa (reduced oral motricity) z problemami żucia

Pożywienie z okruchami (Food with crumbles)

Czasami trudniej jest uzyskać jednolity kęs jedzenia do połknięcia przy tego rodzaju pożywieniu. Są tu małe fragmenty, które rozszczepiają się i pozostają przylepione w ustach. Te cząsteczki pożywienia stanowią niebezpieczeństwo. Stwarzają ryzyko zadławienia się na skutek niekontrolowanego przedostania się do gardła, co spowoduje aspirację przed lub po połknięciu.

Napoje

Zwykłe napoje (simple liquids) mają więcej szans, że zostaną wchłonięte (inhaled) niż napoje gęstsze. Zmniejszenie ustnej zdolności ruchowej (oral motricity) doprowadzi zbyt łatwo napoje do gardła. Są też inne czynniki ważne dla zapobiegania aspiracji :

• Temperatura odgrywa ważną rolę : gorące lub zimne napoje pobudzają odruch połykania lepiej niż napoje ciepłe.

• Zapachy odgrywają pobudzającą rolę

• Woda sodowa będzie stymulować końcówki nerwów i będzie wywoływać szybciej odruch połykania niż woda mineralna

Uwaga : nadmierna stymulacja może wywołać skurcze.

Wnioski

Wszystkie te kategorie pożywienia mogą powodować trudności. Z tego względu ważne jest sprawdzenie u każdego pacjenta, na jakim poziomie sytuują się problemy i trudności. Znaczenie problemu wyznaczy rodzaj terapii. W przypadku łagodnego lub umiarkowanego stopnia ryzyka aspiracji, pacjent i jego otoczenie muszą zwracać większą uwagę. W przypadku poważnego stopnia ryzyka, ważne jest unikanie określonej kategorii pożywienia.

Prezentacja pożywienia

• Wybierz spokojne otoczenie

• Sprawdź czy pacjent może swobodnie oddychać przez nos. Wyczyść nos jeśli potrzeba.

• Sprawdź czy sztuczne zęby są dobrze umocowane

• Nie kładź zbyt dużej ilości jedzenia na łyżce

• Używaj normalnych "sztućców" (nie za głębokich, nie za ostrych). Jeśli potrzeba używaj odpowiednio przystosowanych sztućców, przeciw ślizgających się naczyń z krawędzią, we współpracy z terapeutą zajęciowym.

• W miarę możliwości używaj normalnych naczyń do picia, raczej nie kubka z dzióbkiem ponieważ nie pobudza on warg do dostatecznego zaokrąglenia. Jeżeli funkcja ręki jest ograniczona, mogą być używane słomki ale tylko jeżeli zamknięcie warg jest dostateczne (w celu uniknięcia wdechu powietrza, które sprzyja aspiracji). Słomek należy unikać kiedy jest obecny odruch gryzienia. Krótsze słomki mogą być łatwiejsze wtedy kiedy doświadcza się problemów ssania.

• Kiedy pomagasz, upewnij się aby mieć kontakt wzrokowy; nie wstawaj ponieważ może to spowodować, że pacjent wyciągnie szyję.

• Poświęć dość czasu na jedzenie i picie

• Nie podawaj następnej łyżki lub łyku zbyt wcześnie. Poczekaj aż pacjent przełknie. Można to sprawdzić obserwując ruch krtani. Oczyść usta z jakichkolwiek resztek. 

• Podaj jedzenie kiedy patrzysz na pacjenta. Upewnij się, że łyżka lub widelec są umieszczone prosto w ustach (dla pobudzenia sparaliżowanej strony). ; jeśli potrzeba można trochę nacisnąć na język. Zachęć pacjenta aby wziął jedzenie w usta i wyjmij od razu z ust łyżkę lub widelec. Nie czyść ich o zęby lub wargi.

• Uważaj aby wargi pacjenta były zamknięte w czasie żucia lub połykania (pomóż w razie potrzeby).

• Użyj jeśli potrzeba naczynia z przegródką na gorącą wodę lub podgrzej jedzenie w międzyczasie w mikrofalówce. Zimne jedzenie jest bez smaku, jest trudne do jedzenia i nie stymuluje dostatecznie. Jeśli potrzeba zwilż usta, nie wycieraj.

• Raczej niech nie pije aby wyczyścić lub wypłukać usta. Zwiększa to możliwość aspiracji.

• Nie zadawaj pacjentowi pytań kiedy je, ale możesz dawać krótkie wskazówki.

• W przypadku aspiracji, zachęć pacjenta do odkaszlnięcia jedzenia (ewentualnie skorzystaj z procedury Heimlicha). Niech nie kontynuuje jedzenia jeżeli oddychanie nie jest regularne. Jeżeli brak jest nadal odruchu połykania możesz zastosować pewien ucisk pod brodą (kontrola ust. -mouth control).

• Może być korzystniejsze w przypadku zmęczenia, częstsze jedzenie mniejszych porcji, odpoczynek przed jedzeniem lub opóźnienie posiłku.

• Pacjent powinien regularnie oczyszczać swoje gardło

• Pacjent powinien pozostać w pozycji siedzącej prostej przez 15 minut

• Podawaj leki jeden po drugim, łyżką

• Zwracaj uwagę na higienę ust.

• Czasami sztuczne zęby już dłużej nie pasują ze względu na zmiany w ustach. Użycie kleju może być przydatne. Jeśli nie, skonsultuj dentystę.

• Ważne jest zwrócenie uwagi na sposób podania jedzenia. Pacjent powinien być zadowolony z niego. Zapach i smak powinny być stymulowane ponieważ zwiększają wrażliwość ust.

Niektóre proste sposoby zachowania zapachu i smaku są następujące :

• Gotuj jedzenie na parze i piecz na ruszcie

• Sosy powinny być lekkie

• Zmiany w jedzeniu

• Korzystaj z przypraw

• Podawaj jedzenie w odpowiedniej temperaturze.

Czynności połykania

Następujące czynności połykania mają na celu zmodyfikowanie pewnych aspektów fizjologii połykania.

Jest ważne aby pacjent uczestniczył aktywnie w tych czynnościach. Może się ich nauczyć tylko pacjent, którego rozum jest nienaruszony. Czynności tych można nauczyć się najpierw przez ustne tłumaczenie a następnie przy jedzeniu.

Nad głośniowe (supra-glottic) połykanie lub ochrona dróg oddechowych

Zrób wdech i zablokuj oddech aby zamknąć drogi oddechowe przed i w czasie aktu połykania.

Po połknięciu , zakasłaj aby usunąć cząsteczki pożywienia z gardła. Ten zabieg jest szczególnie zalecany dla pacjentów, u których występuje ryzyko aspiracji w czasie połykania. Możemy go również stosować kiedy występuje u nich ryzyko aspiracji przed i po połknięciu.

Połknięcie z dużym wysiłkiem (effortull swallow)

Prosimy pacjenta aby połknął z większą siłą. W ten sposób siła napędu języka będzie większa i tak zwiększy się skurcz tylnej strony gardła.

Ten zabieg jest stosowany u pacjentów, u których występuje zmniejszenie siły napędu języka i zmniejszenie zdolności ruchowej (motricity) przedniej strony języka (anterior side).

Podwójne połknięcie (double swallow)

Zmniejszymy obecność resztek na poziomie gardła jeżeli pozwolimy pacjentowi połknąć szereg razy. Ten zabieg pozwala zmniejszyć ryzyko aspiracji po akcie połykania.

Manewr Mendelsohna ( Mendelsohn Manoeuvre)

Celem zabiegu Mendelsohna jest osiągnięcie maksymalnego rozciągnięcia (extension) na poziomie gardła jak również wydłużenia czasu otwarcia chrząstki pierściennej krtani (crico-pharyngeal opening time). W ten sposób gardło będzie w lepszej i bezpieczniejszej pozycji ochronnej. Ten zabieg jest wskazany dla pacjentów, którzy wykazują spadek podniesienia gardłowego (decrease of laryngeal elevation) jak również dla pacjentów mających problemy koordynacji między nadejściem kęsu jedzenia do połknięcia a otwarciem zwieracza chrząstki pierściennej krtani (crico-pharyngeal sphincter)

Karmienie przez zgłębnik

Karmienie przez zgłębnik może być rozwiązaniem przejściowym lub stałym. Zgłębnik nosowo-żołądkowy (nasogastric tube) jest rozwiązaniem raczej przejściowym. Jeżeli pacjent wymaga długookresowej pomocy w odżywianiu, systemem niedoustnego karmienia może być gastrostomia.

Karmienie przez zgłębnik nie jest przeciwwskazaniem dla karmienia doustnego. Karmienie przez zgłębnik może być potrzebne aby zrównoważyć stan odżywiania, czasami jest ono stosowane jako główny system odżywiania lub tylko w stosunku do płynów.

Wnioski

Dysfagia (utrudnienie połykania) występuje całkiem często wraz z SM (58 %, ale wideoskopia wykazuje nienormalne połykanie w 96 % u Herrera i innych , 1990, 28 % aspiracja, 50 % słabe stadium ustne [poor oral stage], 70 % opóźnione wywołanie połykania [delayed swallow trigger]). Po odkryciu problemu połykania, bardzo ważna jest regularna, powtarzana przez między dyscyplinarny zespół ocena, w przypadku degenerującej neurologicznej choroby, takiej jak SM. Przy regularnym leczeniu i jego kontynuacji może być utrzymana możliwie najlepsza zdolność połykania. Z tego względu potrzeba czasu na edukację pacjenta, jego rodziny i otoczenia, zorientowaną na optymalne strategie, które mogą być stosowane dla poprawienia funkcji połykania.

Referencje i dalsze lektury

1. Buchholz D. (1994) Neurogenic Dysphagia : What is the Cause When the Cause is not Obvious ? (Jaka jest przyczyna, kiedy przyczyna nie jest oczywista?) Dysphagia, 9, 245-255
2. de Grauw M.F. (1995( Lesstof :eet-en drinkproblemen, Logopedie en Foniatrie. 3, 79-83.
3. Ganty G., Hallet D., Ketelaer P. (1983) Traitement de la dysphagie haute. Rapport préliminaire. Revue des Séminaires Belges de Réadaptation, 3,33-48. (Leczenie dysfagii silnej)
4. Goeleven A.,M.D`Hoddt, I.Muyldermans 91991) Verworven slikstoornissen bij volwassenen. Thesis St-Vincentius, Gent, Belgium.
5. Groher M.E.(1994) Determination of the Risks and Benefits of Oral Feeding. Dysphagia, 9,233-235. (Ustalenie ryzyka i korzyści ustnego żywienia)
6. Gustafsson B.&Theorell T. (1995) Adaptedness and Coping in Dysphagic Students. Dysphagia,10,86-92. (Przystosowanie i właściwe postępowanie ze studentami z dysfagią)
7. Langley J.(1988) Working with Swallowing Disorders. Winslow Press. (Praca z zaburzeniami połykania) 
8. Logemann J.A. (1983) Evaluation and Treatment of Swallowing Disorders. San Diego, College-Hill Press. (Ocena i terapia zaburzen połykania)
9. Miller A.J. (1986) Neurophysiological Basis of Swallowing. Dysphagia,1,91-100. (Neuropsychologiczna podstawa połykania)

Zaburzenia językowe
Wprowadzenie

Badania nad problemami komunikacji u osób z SM mają tendencję do koncentrowania się na aspektach ruchowych mowy (motor aspects of speech) raczej niż na możliwych problemach językowych wynikających z demielinacji podkorowej istoty białej. Niektórzy badacze przedstawili dowody na obecność dysfunkcji językowej występującej wcześnie w czasie przebiegu choroby (Friedman, Brem, Mayeux, 1983). Wydaje się, że badania nad zdolnościami językowymi (language abilities) u osób z SM ograniczają się do ocen neuropsychologicznych raczej niż do posługiwania się testami opracowanymi specjalnie dla oceny lingwistycznych zdolności, w szczególności High Level Language -HLL (Język Wysokiego Poziomu), to jest zdolności korzystania z wielu obszarów skomplikowanego lingwistycznego i poznawczego działania (Rao, 1986).

Można oczekiwać, że deficyty pamięci i uwagi będą oddziaływać na podstawowe procesy językowe (basic language processes), podczas gdy upośledzenie w rozwiązywania problemów (impairments of problem solving) może wpływać na procesy HLL (Uomoto,1991). Wykrycie deficytów HLL spotkało się w ostatnich dziesięciu latach z rosnącą uwagą (Lethlean i Murdoch, 1993, 1994, 1997).

Związek między językiem a poznaniem spowodował szeroką dyskusję dotyczącą tego, czy upośledzone zdolności poznawcze (impaired cognition) dają w rezultacie upośledzone zdolności językowe. Kennedy & De Ruyter (1991) podsumowali wiele argumentów i ustalili, że chociaż upośledzenie językowe (language impairment) niekoniecznie jest wynikiem upośledzonych zdolności poznawczych, każdy aspekt języka wymaga poznawczego przetworzenia i związek wzajemnej zależności istnieje między nimi dwoma.

Językowe podtesty (subtests) włączone do neuropsychologicznych zestawów ocen mogą zawieść przy identyfikacji skomplikowanego lingwistycznego funkcjonowania u osób z SM.

Żadna z trudności językowych nie została wykryta przez standardowy test afazji 
Ocena

Powodzenie dyskursu zależy od takich czynników jak leksykalne, gramatyczne, pragmatyczne i poznawcze zdolności (Dennis and Lovett 90). Mówca musi móc zgromadzić w pamięci wydarzenia, zintegrować nową i istniejącą wiedzę i wydobyć tę wiedzę (Terrell & Ripich 89). Niektóre problemy językowe zidentyfikowano w wystąpieniach grup SM, w następujących miarach językowych (Beatty, Goodkin, Monson, Beatty & Hertsgaard, 1988).

Podawanie nazw (Naming)

• Deficyty w podawaniu nazw w SM przypisuje się nieskutecznym wzorcom semantycznego poszukiwania pamięci, wynikającego z upośledzonego dostępu do pamięci semantycznej (Beatty, Goodkin, Caine i inni , 86). · SM wykazuje deficyt w dostępności, to jest niezdolność wydobycia odpowiedniego słowa z leksykonu raczej niż załamanie się wiedzy semantycznej, co zidentyfikowano w Altzheimerze (Smith i inni, 89 ; Troster, Salmon, McCullough, &Butters, 89).

• Oba RR (ralapsing-remitting - SM z rzutami) i CP ( chronic progressive - SM chroniczne progresywne) wykazują znacząco niższą punktację w teście Boston Naming Test (Bostoński Test na nazywanie) niż grupa kontrolna.

Dyskurs narracyjny (Narrative discourse)

• Deficyty językowe i w podawaniu nazw (language and naming) mają przypuszczalnie wpływ na takie zadania jak dyskurs narracyjny, który wymaga wysokiego stopnia poznawczo -lingwistycznej wzajemnej wymiany.

• Narracje dokonane przez grupę SM okazały się znacząco różne od narracji podmiotów kontrolnych przy ich porównaniu według miary zasadniczych zadań (core propositions).

• CP znacząco słabiej wypadli niż podmioty kontrolne, ich wyniki nie różniły się znacząco od tych u osób z przebiegiem choroby RR.

• Chociaż stwierdzono, że osoby z SM używały w przybliżeniu tę samą ilość słów i pojęć oraz te same podstawowe ramy opowiadania co podmioty kontrolne, nie udało się im przekazać tak dużej ilości informacji uważanych za istotne dla opowiadania i wykazały tendencję do podawania większej liczby informacji zbytecznych, niż podmioty kontrolne.

• Analiza profili odpowiedzi wskazywałaby, że różnice między grupami jeśli idzie o pomiar zasadniczych zadań (measure of core propositions) może wynikać częściowo z braku wydedukowanych informacji (inferred information) w opowiadaniach. SM odzwierciedla niezdolność do przetworzenia wydedukowanych informacji.

• Wydedukowane Informacje zależą od wyższej funkcji poznawczej abstrakcyjnego rozumowania, która wykorzystuje takie informacje jak wyraz twarzy, fizyczna odległość, postawa ciała i właściwości fizyczne do wyciągnięcia właściwych wniosków (Bisset & Novak, 95).

• Studia kładą nacisk na zaburzenie pragmatyczne, to jest niepowodzenie mówcy aby przyjąć perspektywę słuchacza. Na bardziej ogólnym poziomie, umiejętności zaplanowania działań wraz z umiejętnościami pragmatycznymi pozwalają jednostce określić potrzeby komunikacji w danej sytuacji oraz sprostać tym potrzebom. Dlatego na poziomie koncepcji tworzenia dyskursu stanowi to skomplikowane oddziaływanie wzajemne procesów poznawczych i pragmatycznych, których rezultatem jest sformułowanie właściwego znaczenia przekazu.

Zrozumienie zdania (Sentence comprehension)

• Deficyty stały się widoczne kiedy SM starały się zrozumieć semantycznie nie skomplikowane zdania (non constrained) z podporządkowanymi członami zdań (phrases) lub zdaniami w formie pasywnej.

• Autorzy spekulują, że obniżone tempo przetwarzania informacji może również wyjaśniać deficyty w przetwarzaniu zdań u niektórych osób z SM.

• Dennis and Barnes (1990) sugerowali, że jeżeli osoba ma słabą pracującą pamięć (working memory), co może się zdarzyć w SM, w szczególności przy dochodzeniu do informacji z pierwotnej pamięci (primary memory) (RAO i inni , 1989b), zrozumienie tekstu i sytuacji będzie wciąż wymagać nadmiernego wysiłku, ponieważ nawet sytuacje, które już były przedstawiane będą musiały być stale rozumiane od nowa.

Płynność słów (Word fluency)

• Badacze odkryli, że osoby z chorobą o przebiegu z rzutami (RR) oraz chroniczną progresywną (CP) wypadają słabiej w zadaniach na płynność słów niż podmioty kontrolne. (Beatty i inni 1988, 1989 ; Heaton i inni, 1985, Jennekens-Schinkel &Sanders, 1986).

• Osłabiona inicjatywa i spontaniczność, osłabiona pracująca pamięć i trudności z uwagą są wszystkie czynnikami ekstra lingwistycznymi (extralinguistic), które mogą kolidować z szybkością i skutecznością realizacji zadania na płynność słów (Chertkow & Bub, 1990).

Wysoki poziom zdolności językowych (Lethlean & Murdoch, 1997) (High-level language abilities)

• Wyniki studium wykazały, że SM wypadła znacznie niżej od podmiotów w grupie kontrolnej w pomiarach wysokiego poziomu zdolności językowych, w tym podawania nazw, rozumienia pojęć wymagających operacji logiczno- gramatycznych, powtarzania zdań i liczb, płynności słów oraz w podtestach wymagających werbalnego tłumaczenia, werbalnego rozumowania, rekonstrukcji zdań, definicji słów oraz interpretacji absurdów, dwuznaczności i metafor.

• Według Wiiga i Secorda (1985) niski ogólny poziom punktów uzyskanych w teście The Language Competence - TLC (Kompetencja Językowa) zidentyfikowany w grupie SM, może być uznany za odzwierciedlenie trudności w różnicowaniu procesu językowego, (divergent language production), upośledzonym planowaniu i w braku elastyczności przy rozwiązywaniu problemów oraz poznawczo - lingwistycznej.

• Anzola i inni (1990) również informuje o gorszym wykonaniu zadań na abstrakcyjne rozumowanie, tworzenie pojęć (concept formation) i pamięć werbalną.

• Grupa kontrolna wykonała znacznie lepiej niż SM podtest TLC na odtworzenie zdań.

• SM formułowała zdania, które były niezdarne, niekompletne i / lub semantycznie, pragmatycznie i syntaktycznie (składniowo) niekonsekwentne (inconsistent). 

• SM miała trudności ze zrozumieniem dwuznacznych zdań w TLC i ustalenia dwóch znaczeń dla każdego zdania. SM identyfikowała jedyną interpretację zdania, ale nawet przy podpowiadaniu nie udawało się jej ocenić, przemyśleć i ustalić drugiego znaczenia. Inni po prostu nie próbowali w ogóle sformułować drugiej odpowiedzi lub odpowiedzi o podobnych znaczeniach.

• Wykonanie przez SM podtestu TLC na metaforę nie było tak kompetentne jak wykonanie kontrolne. SM zrobiła więcej błędów.

• Wykonanie grupy SM mogło odzwierciedlać słabe zdolności werbalnego tłumaczenia ponieważ wykonanie poprawiło się kiedy poproszono SM o podanie dla wyrażeń metaforycznych tego samego ich ukrytego znaczenia.

• Wytłumaczenie dwuznacznych zdań, metafor, skojarzeń i absurdów w zdaniach, wszystko to wymaga zdolności werbalnego rozumowania (Jorgensen i inni, 1981). Według Jorgensena i innych, wyjaśnienia podmiotów w odpowiedzi na zadania Testu Słów (Word Test) wykazują ich zdolności werbalnego rozumowania i zdolność wyrażenia wiedzy o najważniejszych semantycznych cechach w danej kategorii. SM miała trudności w wyjaśnieniu w słowach przyczyny, dla której wybrana pozycja nie należała do danej kategorii. Inni wybrali niewłaściwe słowo i podali nieodpowiednią przyczynę, dla której pozycja została wybrana. 

Postępowanie (Murdoch & Theodoros, 2000)

Cele leczenia będą zależeć od potrzeb komunikatywnych, dostępnej pomocy i ograniczeń poznawczo -lingwistycznych, doświadczanych przez osobę z SM. Leczenie powinno być zaplanowane z pełnym zrozumieniem tego co jest ważne dla pacjentów i dla osób ważnych w ich życiu. W ten sposób terapia będzie społecznie uzasadniona i istotna dla indywidualnej osoby.

Stosuje się różne podejścia aby oddziaływać na różny poziom funkcjonowania oraz dla osiągnięcia różnego poziomu ustalonych celów. Można zastosować proces częściowego ponownego przeszkolenia (component process retraining), ukierunkowany na natychmiastowe cele, który obliczony jest na złagodzenie specyficznych upośledzeń poznawczo - lingwistycznych, zidentyfikowanych przy pomocy standardowego testowania i który jest pomocny w funkcjonalnym zaburzeniu komunikacji. 

W procesie częściowego ponownego przeszkolenia korzysta się często z hierarchicznie zorganizowanych rodzajów czynności typu słowo-książka, które zorientowane są na wyższy poziom operacji lingwistycznych, metalingwistycznych * i pragmatycznych.. 

*metajęzyk - język lub system symboli, z których korzysta się przy omawianiu innego języka lub systemu

Terapia może obejmować indywidualne lub grupowe ćwiczenia terapeutyczne, które mają na celu:

• Leksykalno -semantyczne umiejętności jak wydobywanie słów, identyfikacja synonimów i anonimów, pytania wyboru semantycznego (semantic choice questions), określenie słów według kategorii (defining words by class), określenie stosowania negacji (defining using negation), znajdowanie definicji dla słów (matching words by definitions), definiowanie słów...

• Procesy słuchowe (auditory processing) jak zrozumienie ustnych instrukcji, zrozumienie długich lub skomplikowanych ustnych informacji...

• Zrozumienie skomplikowanych informacji pisemnych jak identyfikacja i wytłumaczenie absurdów, które wynikają z niewłaściwego kontekstu (contextual incongruence), rozpoznanie alternatywnych interpretacji informacji...

• Przygotowanie pisemnej wypowiedzi jako zadań następujących po sobie, streszczenie zadań, podanie kolejno pisemnych instrukcji, krótkie wypracowanie narracyjne...

• Przygotowanie ustnej wypowiedzi jako zadań oceny syntaktycznej, ponowne opowiedzenie fabuły, opracowanie fabuły, analiza i auto poprawka zarejestrowanej ustnej wypowiedzi. Dla osiągnięcia zadań, których celem są niektóre umiejętności funkcjonalne, można wykorzystać strategie uzupełniające (compensatory strategies) oraz szkolenie funkcjonalnych umiejętności (functional skills training).

Szkolenie uzupełniających strategii ma na celu nauczyć indywidualną osobę metod, dzięki którym przezwycięży ona swoje deficyty przez wykorzystanie wewnętrznej kompensacji.
Na przykład można nauczyć pacjenta aby korzystał z omówień kiedy jest sfrustrowany z powodu deficytów w wydobywaniu wyrazów lub aby poprosił o powtórzenie lub pisemną informację, kiedy nie może zrozumieć szczegółowych informacji. Właściwe wykorzystanie otoczenia może ułatwić sukces komunikatywności u osoby z SM. Interwencja w tym zakresie może objąć udzielenie porady dla potencjalnych partnerów komunikowania się co do najlepszych metod wzajemnego oddziaływania czy zmianę fizycznego urządzenia biura pracy w taki sposób, że osoba z SM może działać przy zmniejszonych czynnikach rozpraszających uwagę czy zewnętrznym hałasie.

Wnioski

Deficyty językowe mają przypuszczalnie wpływ na funkcje poznawcze. Zdolność zrozumienia słowa wpływa do jakiegoś stopnia na zdolność zakodowania pozycji w pamięci werbalnej. Dalsze informacje dotyczące rodzaju, charakteru i częstotliwości problemów językowych u osób z SM zwiększą świadomość odnośnie możliwych problemów językowych w tej populacji i mogą dać podstawę dla skuteczniejszej rehabilitacji.

Ostatnie wyniki wskazują na potrzebę używania przez badaczy i klinicystów bardziej czułych ocen języka niż stosowane w poprzednio ogłaszanych studiach, aby dokładniej obliczyć i opisać zdolności lingwistyczne w SM.
Świadomość istnienia łagodnych deficytów językowych u osób z SM jest ważna dla terapeuty mowy, który zajmuje się rehabilitacją osób z tą chorobą, w szczególności ludzi młodych.

Klinicystom zaleca się aby byli świadomi możliwości wystąpienia niepełnosprawności lingwistycznej w powiązaniu z SM i aby pytali swoich pacjentów o subiektywne trudności językowe.
Identyfikacja osób z SM, u których występują trudności HLL, umożliwi wtedy klinicystom rozwinięcie i udostępnienie strategii rehabilitacyjnych mających na celu maksymalizację umiejętności językowych.

Jeżeli zostaną wykryte subtelne deficyty językowe, interwencja w sprawy językowe może rozpocząć się na wczesnym etapie.

Referencje i dalsze lektury

1. Arnott W.L., Jordan F.M., Lethlean J.B. & Murdoch B.E., (1997) Narrative discourse in Multiple Sclerosis : an investigation of conceptual structure, Aphasiology, Vol 11, No 10, 969-991

2. Friend K.B., rabin B.M., Groninger L., Deluty R.H., Bewer C.,Grattan L. (1999) Language Functions in Patients with Multiple Sclerosis, The Clinical Neuropsychologist, Vol 13, No 1, pp 78-94

3. Grossman M., Robinson KM, Onishi K., Thompson H., Cohen J., D`Esposito M., (1995) Sentence Comprehension in Multiple Sclerosis, Acta Neurologica Scandinavica, 92, 324-331

4. Laakso K., Brunnegard K., Hartelius L., Ahlsén E. (2000) Assessing high-level language in individuals with Multiple Sclerosis : a pilot study, Clinical Linguistics &Phonetics, Vol 14, No 5, 329-349

5. Lethlean J.B. &Murdoch B.E., (1993) Language problems in Multiple Sclerosis, Journal of Medical Speech and Language Pathology, Vol 1, No 1, pp 47-59

6. Lethlean J.B. &Murdoch B. (1994) Naming in MS : Effects of Disease Course, Duration, Age, and Education level, Journal of Medical Speech and Language Pathology, Vol 2, Number 1, pp 43-7

7. Lethlean J.B. & Murdoch B., (1997) Performance of subjects with Multiple Sclerosis on tests of high -level language, Aphasiology, Vol 11, No 1, 39-57

8. Murdoch B.& Theodoros D. (2000) Speech and Language Disorders in Multiple Sclerosis, Whurr Publishers