Nietrzymanie moczu

        Nietrzymanie moczu i inne objawy zaburzeń czynności pęcherza moczowego mogą wystąpić w przebiegu wielu schorzeń neurologicznych, takich jak: stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia, udar mózgu, choroba Parkinsona, choroba Alzheimera. Choroby te są bardzo częste i cechują się przewlekłym przebiegiem. W trakcie ich trwania występują różne nieprzyjemne dla chorego objawy choroby, np. nietrzymanie moczu (NTM). Zaburzenia moczowe stanowią istotny problem dla pacjentów, ich rodzin, jak i dla osób profesjonalnie zajmujących się opieką medyczną. Dysfunkcja pęcherzowa może powodować dyskomfort higieniczny lub towarzyski, ograniczenia w codziennej aktywności (transport publiczny, opuszczanie pomieszczeń), niezdolność do efektywnej pracy (przerwy w codziennej aktywności, w wypoczynku nocnym, zmęczenie po nieprzespanej nocy), a w efekcie stres, poczucie bezsilności. Może też prowadzić do występowania powikłań w obrębie układu moczowego czy ogólnoustrojowych.
        Wiedza i zrozumienie tego zagadnienia nadal bywają niewielkie, nie tylko wśród pacjentów, ale i w środowiskach medycznych. Ale zaburzenia czynności pęcherza moczowego, stanowiące jeden z przejawów dysfunkcji neurologicznej, mogą i powinny być leczone także przez neurologów czy innych lekarzy specjalizujących się w tej problematyce, przy współudziale zespołu rehabilitacyjnego i rodzin pacjentów. Niejednokrotnie obraz zaburzeń czynności pęcherza moczowego zależy od przebiegu i możliwości stosowania leczenia podstawowych objawów schorzenia neurologicznego. Warto więc zapoznać się z podstawowymi chorobami neurologicznymi i dowiedzieć, w jaki sposób następuje dysfunkcja dróg moczowych. Prowadzenie prawidłowego postępowania terapeutycznego nie jest możliwe bez zapoznania się z naukowymi podstawami zagadnienia. Dlatego w dalszej części tekstu chcemy zapoznać czytelników z funkcjonowaniem dolnych dróg moczowych, ich zaburzeniami oraz występowaniem w chorobach neurologicznych. W tym celu musimy sprecyzować określenie „dolne drogi moczowe". Dotyczą one pęcherza i cewki moczowej. Mają za zadanie gromadzenie i wydalanie moczu.
        W warunkach fizjologicznych pęcherz ma możliwość magazynowania moczu do czasu, gdy po uświadomieniu stanu wypełnienia, opróżnienie jest wygodne i społecznie akceptowalne. Czynności te wykonywane są przez mięśnie: wypieracz pęcherza, zwieracz wewnętrzny (szyja pęcherza i proksymalna część cewki moczowej) oraz zwieracz zewnętrzny cewki moczowej.
        To złożone zadanie jest możliwe dzięki skoordynowanemu działaniu autonomicznego (przywspółczulnego i współczulnego), obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz lokalnych czynników regulacyjnych.

        Opróżnianie pęcherza powstaje pod wpływem pobudzenia układu przywspółczulnego, powodującego skurcz mięśnia wypieracza i rozluźnienie mięśnia zwieracza wewnętrznego. Gromadzenie moczu odbywa się dzięki relaksacji wypieracza i skurczowi zwieracza wewnętrznego wywołanych pobudzeniem układu współczulnego oraz dzięki skurczowi zwieracza zewnętrznego cewki moczowej wywołanemu aktywacją układu somatycznego. Rolę w trzymaniu moczu, poprzez kontrolowanie zwieracza zewnętrznego, odgrywają także mięśnie dna miednicy.
        Przełączanie aktywności dolnych dróg moczowych między magazynowaniem i opróżnianiem, możliwe jest dzięki impulsom płynącym z wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. W obrębie pnia mózgu występują tzw. mostowe ośrodki mikcji, których stymulacja powoduje albo opróżnianie pęcherza, albo skurcz ścian miednicy i zatrzymanie oddawania moczu. Powyżej tych ośrodków, w płacie czołowym i międzymózgowiu, znajdują się tzw. wyższe ośrodki kontroli mikcji, które są odpowiedzialne za świadomą kontrolę rozpoczęcia i przerwania mikcji. Prawidłowa czynność pęcherza moczowego zależy zatem od nieuszkodzonego szlaku bodźców nerwowych przekazywanych z wyższych ośrodków mózgowych aż do pęcherza.
        Dysfunkcja pęcherza (zaburzenia magazynowania albo opróżniania pęcherza) występuje najczęściej w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego. Natomiast w przypadku schorzeń zlokalizowanych w korze czołowej proces opróżniania odbywa się normalnie, ale zaburzenia kontroli tego procesu powodują, że występuje on w niewłaściwym czasie. Następuje bezwiedne oddawanie moczu.
        W schorzeniach neurologicznych najczęściej występują zaburzenia gromadzenia moczu. Zaburzenia oddawania moczu są natomiast częściej przyczyną zalegania moczu, zakażeń układu moczowego, refluksu pęcherzowo-moczowodowego, a w konsekwencji wtórnego uszkodzenia miąższu nerek.
        Diagnostyka u pacjentów z objawami zaburzeń czynności pęcherza może być prowadzona dwukierunkowo. U osób ze stwierdzoną chorobą neurologiczną zaleca się wykonywanie badań dodatkowych w celu zrozumienia mechanizmów powodujących zaburzenia, ustalenia odpowiedniego leczenia czy jego monitorowania. Bardzo istotne jest sprawdzenie, czy pęcherz posiada zdolność całkowitego opróżniania się. Poziom zalegania moczu większy od 100 ml wskazuje na istotną niedomogę opróżniania pęcherza. Natomiast niektórzy pacjenci, po wykonaniu badań wykazujących dysfunkcje pęcherza, są przez urologów kierowani do neurologów, którzy muszą spróbować odpowiedzieć na pytanie, czy i jakie schorzenie neurologiczne występuje u podłoża zaburzeń.
        Objawy zaburzeń czynności pęcherza moczowego mogą stanowić pierwszą manifestację SM, rozwijają się jednak częściej w miarę postępu choroby. Mimo, że objawy te występują u większości chorych z SM, tylko 60% z nich konsultuje problem z lekarzem, a jedynie 10-20% otrzymuje farmakoterapię. Badania urodynamiczne wykazują, że 62% zaburzeń stanowi hiperrefleksja wypieracza, 25% DSD, 20% osłabienie kurczliwości wypieracza. Często współ występuje hiperrefleksja wypieracza i DSD. Większość pacjentów może być leczona metodami zachowawczymi. W miarę postępu choroby podstawowej, leczenie dysfunkcji pęcherza może stawać się jednak coraz trudniejsze. Wynika to zarówno z narastania objawów pęcherzowych, jak i innych objawów choroby powodujących narastanie ogólnej niesprawności, takich jak: niedowład kończyn dolnych, górnych, niedowład czterokończynowy, spastyczność, zaburzenia czucia, zaburzenia koordynacji ruchów, równowagi, osłabienie funkcji poznawczych.

        Leczenie pacjentów z neurogenną dysfunkcją pęcherzowo-cewkową jest bardzo złożonym problemem. Bez stosowania leczenia podstawowych objawów chorób neurologicznych, np. leków przeciwparkinsonowskich, środków hamujących czy modyfikujących postęp stwardnienia rozsianego, choroby Altzheimera, leczenia rehabilitacyjnego, nie można spodziewać się poprawy w zakresie zaburzonych funkcji pęcherza. Ponadto zaburzenia czynności pęcherza mogą być efektem niepożądanego działania leków stosowanych w leczeniu schorzeń neurologicznych.
        Leczenie zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych musi więc być zindywidualizowane, odpowiednie do fazy choroby, objawów, wyników badań dodatkowych, możliwości i chęci pacjentów do współpracy. Celem bezpośrednim terapii jest poprawa funkcji dolnych dróg moczowych (zwiększenie przerw między mikcjami, całkowite opróżnianie pęcherza czy redukcja nietrzymania).
        Kolejnym założeniem jest zapobieganie wystąpieniu powikłań dotyczących układu moczowego (infekcje, refluks pęcherzowo-cewkowy, kamica nerkowa, moczowodowa, wodonercze, zapalenie odmiedniczkowe nerek i niewydolność nerek) i ogólnoustrojowych.
        Dawkę leków należy dostosowywać do reakcji pacjentów. Postępowanie nie powinno ograniczać się jedynie do stosowania środków farmakologicznych czy cewnikowania. Należy dążyć do przeprowadzenia zmian w zakresie wszystkich elementów życia codziennego, jak np.: korekty momentu wykonywania mikcji, limitowania i odpowiedniego rozkładu przyjmowania płynów, dostosowania miejsca pracy czy zamieszkania. Należy rozważyć możliwość stosowania metod torowania mikcji (opukiwanie nabłonowe, stymulatory), fizjoterapii i fizykoterapii. W sytuacji występowania nietrzymania moczu niezbędne jest zastosowanie środków pomocniczych, jak: podkłady higieniczne, pieluchy, pieluchomajtki czy cewniki zewnętrzne.

Prof. Dr hab. n.med. Anna Członkowska
Lek. med. Lidia Darda-Ledzion
(przedruk z kwartalnika NTM, 10/2002)