Znaczenie rezonansu magnetycznego w SM

Dr med. Adam Czapliński jest absolwentem gdańskiej Akademii Medycznej, pracuje w Klinice Neurologii Uniwersytetu w Bazylei w Szwajcarii

Rezonans magnetyczny stanowi nieodzowny składnik współczesnej diagnostyki stwardnienia rozsianego. O ile jednak jego rola w poznaniu czynników patogentycznych leżących u podłoża choroby, w początkowej diagnostyce neurologicznej u pacjentów z podejrzeniem choroby, czy w monitorowaniu przebiegu terapii jest bezsporna, o tyle wartość prognostyczna rezonansu odnośnie przebiegu rozpoznanej już choroby rodzi ciągle jeszcze wiele uzasadnionych wątpliwości.

W poniższym artykule autor próbuje odpowiedzieć na pytanie, jaki sens ma rutynowe, okresowo wykonywane badanie MRJ dla chorego z rozpoznanym, często klinicznie daleko zaawansowanym SM. Nie sposób uniknąć tu szeregu uproszczeń i myślowych skrótów. Zdecydowano się na nie za cenę zrozumiałości i większej przejrzystości tekstu.

Podłoże patogenetyczne choroby a MRJ:

Patologiczny sygnał w obrazowaniu MRJ powstaje za sprawą zmian zawartości wody i tym samym tzw. czasu relaksacji w badanej tkance. Należy tu podkreślić, że między tymi zmianami opisywanymi jako ogniska choroby, a leżącą u podłoża stwardnienia rozsianego demielinizacją nie można postawić znaku równości. Ten fakt pozwala zrozumieć dyskutowaną poniżej raczej słabą zależność między widocznymi na zdjęciu MRJ zmianami, a faktycznym stanem klinicznym chorego. Często stosowane przez niektórych radiologów sformułowanie "ogniska demielinizacji na zdjęciu MRJ" jest w świetle tych założeń po prostu błędne.
Kolejną ważną kwestią, którą warto tu poruszyć jest radiologiczny odpowiednik ostrej fazy zapalnej (rzutu) choroby. W rzucie dochodzi mianowicie do zaburzeń w obrębie tzw. bariery krew-mózg i tym samym do przejścia środka kontrastującego o właściwościach paramagnetycznych (np. Gadolinium) do ogniska choroby. Ten niezwykle ważny fenomen trwa krotko, na ogół do trzech miesięcy od wystąpienia klinicznych objawów rzutu. Z dużym uproszczeniem można więc powiedzieć, że kontrastujące ogniska w obrazie MRJ są dobrym miernikiem aktualnej aktywności choroby.

Sekwencje MRT a obraz zmian w stwardnieniu rozsianym

W tzw. sekwencji T1 ogniska stwardnienia przedstawiają się w okresie zapalnym, na ogół hypointensyjnie tzn. ciemniej od otaczającej tkanki, natomiast po upływie ostrej fazy choroby ogniska w sekwencji T1 stają się izointensyjne (podobne do tkanki, która je otacza) albo pozostają hypointensyjne - te ostatnie - ciemniejsze od otaczającej tkanki - zwane są "black holes".

Po podaniu środka cieniującego można w sekwencjach T1 wykazać zaburzenia w obrębie bariery krew - mózg. Ogniska choroby "przyjmujące" środek kontrastujący przedstawiają się w tej sekwencji hyperintensyjnie tzn. są wyraźnie jaśniejsze od otaczającej tkanki. Jak już wspomniano te właśnie zmiany uchodzą za najbardziej zbliżony do patofizjologicznych mechanizmów SM radiologiczny parametr aktywności choroby - bądź w dużym uproszczeniu radiologiczną korelację dla rzutu stwardnienia.

W tzw. sekwencji T2 (tu wyodrębnić można z kolei "długą" sekwencję T2 i "protonową" sekwencję T2) można obserwować zarówno ostre, jak i tzw. przewlekle - aktywne ogniska choroby na równi z nieaktywnymi ogniskami stwardnienia. Wszystkie one mają hyperintensyjny charakter i dlatego właśnie ta sekwencja, dająca niewątpliwie najbardziej przekrojowy obraz radiologiczny należy do najszerzej stosowanych w SM.
Zdaniem autora tylko wnikliwe porównanie wszystkich wymienionych tu sekwencji MRJ pozwala na udzielanie odpowiedzi na pytanie o aktywności choroby, jej radiologicznym zaawansowaniu i przebiegu. W naszej klinice przyjęło się nie tylko rutynowe wykonywanie wyżej omówionych sekwencji, ale także ich dokładne porównywanie i dokumentowanie zmian w ilości i rozmieszczeniu ognisk, a w szczególnych przypadkach także ich - mierzonej przy użyciu specjalnej techniki komputerowej - objętości.
Opis pozostałych metod obrazowania MRJ przy użyciu takich sekwencji, jak FLAiR czy FSE przekraczałby ramy tego artykułu i został z tego względu pominięty.

Zastosowanie MRT w diagnostyce stwardnienia rozsianego:

Mówiąc o znaczeniu diagnostycznym obrazowania MRT w stwardnieniu rozsianym, nie sposób po raz kolejny nie wrócić do kryteriów Posera. Zmiany stwierdzone na zdjęciu MRT pozwalają bowiem na potwierdzenie kryterium wieloogniskowej lokalizacji ognisk choroby w różnych częściach OUN, z drugiej zaś strony, jednoczesne występowanie zmian cieniujących i np. ognisk hypertintensyjnych potwierdza niejako różny wiek tych zmian i pozwala na stwierdzenie wspominanego w poprzednim artykule zjawiska multiplikacji czasowej. Przy ocenie zdjęć MRT należy pamiętać, że zmiany w tego typu obrazowaniu występują wprawdzie u znacznej większości chorych na SM, ale szczególnie w przypadku wstępnej diagnostyki uwzględnić należy ich stosunkowo małą specyfikę. Barkhof (1996) stwierdził, że tylko ok. 57% ognisk hyperintensyjnych na zdjęciach MRT jest specyficznych dla stwardnienia rozsianego.

W tym kontekscie uzasadnione wydaje sie pytanie, ktore ze zmian widocznych na zdjeciu MRJ sa wystarczajaco wierzytelne i specyficzne dla stwardnienia rozsianego.

Otóż według cytowanych poniżej autorów konieczne są tu pewne dodatkowe uwarunkowania - wszystko po to, aby na podstawie badania klinicznego i mało specyficznych zmian radiologicznych mylnie nie rozpoznać choroby z wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

Paty (1988) twierdził, że zmiany w obrazie MRJ są specyficzne dla stwardnienia, jeśli można zidentyfikować co najmniej cztery ogniska, z tego co najmniej jedno podnamiotowo.
Fazekas (1988) postulował obecność co najmniej trzech ognisk, które spełniałyby dwa z trzech kryteriów: okołokomorowe położenie, podnamiotowe położenie lub średnica większa, niż 6mm.
Barkhof (1995) twierdził, że już sam fakt jednoczesnego wystąpienia więcej niż siedmiu ognisk jest charakterystyczny dla stwardnienia. Zmodyfikował to w roku 1997 wprowadzając jako kryterium diagnostyczne obecność ogniska cieniującego i położenie okołokomorowe, podnamiotowe lub korowe ognisk.
Warto w tym miejscu jeszcze raz podkreślić, że zmiany MRJ w diagnostyce stwardnienia rozsianego należy oceniać tylko w kontekście cytowanych poprzednio kryteriów diagnostycznych Posera tzn. w ścisłej korelacji z wynikami badania klinicznego i badań laboratoryjnych.
Stwardnienie rozsiane nie jest bowiem chorobą, którą można rozpoznać wyłącznie na podstawie zdjęcia radiologicznego.

Zastosowania MRT w monitorowaniu przebiegu leczenia:

Znaczenie MRT w ocenie efektywności działania terapii jest bezsporne. O ile na skutek dyskutowanych powyżej czynników patogenetycznych nie można bezpośrednio ocenić wpływu leków na np. zmniejszenie procesu demielinizacji, o tyle możliwe jest znalezienie korelacji między prowadzoną terapią, a zmianami w obrazie MRT. Najdobitniejszym przykładem tych zależności może być fakt, że terapia interferonami została zaakceptowana dopiero po tym, jak udowodniono, że pod jej wpływem dochodzi do statystycznie znamiennych zmian w objętości ognisk T2 i liczby aktywnych (cieniujących) ognisk. Nawet jeśli te korzystne zmiany radiologiczne nie zawsze idą w parze z poprawą stanu klinicznego, to jednak w tak złożonej patogenetycznie chorobie, jaką jest SM, dają one lekarzowi wymierny parametr umożliwiający ocenę przebiegu terapii.

Prognostyczna rola MRT:

Na podstawie analizy wyników badań z różnych ośrodków neurologicznych można sformułować tezę, że badanie rezonansem magnetycznym uzasadnione jest nie tylko w przypadku wstępnej diagnostyki, ale posiada także wartość prognostyczną odnośnie prawdopodobnego dalszego przebiegu choroby. Spotkałem się, jak pewnie większość z zainteresowanych tą problematyką, z dość dyskusyjną opinią, według której nie należy "trwonić" skromnych środków finansowych na okresowe badania MRT u pacjentów z zaawansowanym stwardnieniem, skoro korelacja wyników badań radiologicznych ze stanem klinicznym jest jak wiadomo raczej słaba. Ponieważ z tak sformułowanym osądem trudno mi się zgodzić, postaram się w związku z tym przedstawić argumenty wskazujące na celowość regularnych, okresowych badań MRT. Ocenę tych faktów pozostawiam samym zainteresowanym.
Filippi i Morrissey (1993,1994) stwierdzili, że w przypadku pacjentów z klinicznie izolowanymi objawami choroby (np. przebyte pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego) tzn. wśród pacjentów, u których na podstawie
kryteriów Posera nie można jeszcze postawić ostatecznego rozpoznania SM prawdopodobieństwo jej rozwinięcia wzrasta wraz z liczbą hyperintensyjnych ognisk na zdjęciu T2.
Jeśli zaś w przypadku klinicznie izolowanych objawów stwierdza się w ramach wstępnej diagnostyki ogniska cieniujące, to do rozwinięcia pełnoobjawowego stwardnienia rozsianego po 14 miesiącach dojdzie wg. Kesselringa (1997) aż u 78% chorych.
Im więcej tych ognisk, tym większe też prawdopodobieństwo postępującego pogorszenia stanu klinicznego. O'Riordan (1998) twierdzi, że jeśli na pierwszym zdjęciu MRT można doliczyć się 2-3 ognisk hyperintensyjnych - większe niż 3 punkty EDSS po 10 latach choroby stwierdzić można u 31% pacjentów, natomiast jeśli na zdjęciu MRT w fazie początkowej diagnostyki doliczono się więcej niż 10 ognisk T2, aż 74% pacjentów miało po 10 latach ów niekorzystny wskaźnik EDSS.

W przypadku zaawansowanej choroby sytuacja jest nieco bardziej złożona, a zależności między wynikami radiologicznymi, a stanem klinicznym są mniej wyraźne.
Całkowita objętość zmian T2, mierzona za pomocą specjalnej techniki komputerowej, wykazuje pewną korelację z EDSS. Im bardziej jednolita była badana grupa odnośnie czynników demograficznych i klinicznych - tym wyraźniejsza była ta korelacja (Filippi 1995, Paty 1993, van Valderveen 1995).

Wyraźniejszą statystycznie korelację można odnaleźć zestawiając objętość wspomnianych "black holes" z wartością EDSS. Zależność tą dla grupy chorych z wtórnie postępującym przebiegiem choroby (SP) opisał Truyen w roku 1996.
Liczba ognisk cieniujących u chorych z zaawansowaną już postacią choroby wydaje się odgrywać szczególnie dużą rolę i nacechowana jest wyraźną korelacją z tzw, wskaźnikiem rzutów mierzonym jako liczba rzutów w jednostce czasu, na ogół w trakcie jednego roku. O ile nie dziwi statystycznie znamienny fakt częstszego występowania ognisk cieniujących w rzucie choroby, to zaskakiwać może ich stosunkowo mała specyficzność dla rzutu - ich występowanie obserwuje się bowiem ok. 10 razy częściej niż kliniczne rzuty choroby (Barkhof 1992). Z pewnym uproszczeniem można by zatem stwierdzić, że celowe jest szukanie w rzucie choroby ognisk cieniujących, albowiem ich ilość może pozwolić na określenie prawdopodobieństwa wystąpienia kolejnego rzutu, ale pojawienie się na zdjęciu MRT ogniska przyjmującego środek kontrastujący w fazie klinicznie stabilnej jest zjawiskiem mało specyficznym.
Logiczny wydaje się też fakt, że ogniska cieniujące występują najczęściej w rzutowej (RR) formie choroby, a tylko wyjątkowo rzadko obserwuje się je w formie pierwotnie postępującej (PP) stwardnienia.

Przykłady innych statystycznie potwierdzonych korelacji między wynikami badania MRT a stanem klinicznym chorego można by mnożyć i choć zależności te pozwalają na ogół na rozpoznanie co najwyżej pewnego trendu w przebiegu choroby, a nie na określenie np. stopnia inwalidztwa po kilku czy kilkunastu latach choroby, to znaczenia okresowych badań MRT, zwłaszcza w rzucie choroby nie sposób nie doceniać.
Wnikliwa analiza porównawcza przebiegu klinicznego i rozwoju zmian radiologicznych to w zasadzie jedyny dostępny dziś środek monitorowania rozwoju schorzenia. Miejmy nadzieję, że prowadzone nad patogenezą stwardnienia prace badawcze pozwolą odkryć wyraźniejsze zależności między przebiegiem klinicznym i zachowaniem się zmian radiologicznych i tym samym dotrzeć do nowych koncepcji terapeutycznych.

Adam Czapliński