Dr med. Adam Czapliński
Klinika Neurologii Uniwersytetu w Bazylei - Szwajcaria
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, multiple sclerosis, encephalomyelitis disseminata) to choroba uchodząca nie tylko wśród pacjentów, ale i wśród neurologów zajmujących się tym tematem za schorzenie o wielu, często nieprzewidywalnych aspektach.
Spektrum możliwych manifestacji klinicznych jest ogromnie szerokie - na jednym biegunie znajdziemy tu pacjentów mających za sobą jednorazowy, często prawie niezauważalny deficyt neurologiczny (np. pogorszenie ostrości wzroku, podwójne widzenie, zaburzenie równowagi czy tzw. parestezje tzn. zaburzenia czucia powierzchownego itd), na drugim biegunie można by umieścić pacjentów, u których choroba przebiega z często nawracającymi, ciężkimi "rzutami" lub ciągłym, powolnym pogorszeniem stanu zdrowia.
Jakie czynniki decydują o przebiegu choroby, którzy pacjenci rozwiną jej pełen obraz kliniczny, a u których rokowanie jest lepsze, jak rozwinie się choroba, jeśli nie zastosuje się odpowiedniego leczenia?
Na wiele z tych pytań ciągle jeszcze nie ma ostatecznej odpowiedzi. Myślę jednak, że na podstawie analizy określonych klinicznych czynników zwanych deskryptorami choroby, można podjąć próbę odpowiedzi na niektóre z tych kwestii.
DIAGNOZA
Rozpoznanie stwardnienia rozsianego, postawienie ostatecznej diagnozy było i pozostanie domeną doświadczonego neurologa, który powinien opierać się na ściśle zdefiniowanych i międzynarodowo ujednoliconych kryteriach diagnostycznych.
W roku 1965 po raz pierwszy udało się amerykańskiemu komitetowi opracować spójne kliniczne kryteria (tzw. kryteria Schumachera) niezbędne do rozpoznania choroby. Zakładały one tzw. multiplikację czasową - tzn. co najmniej dwukrotną manifestację choroby w odstępie 6 miesięcy albo stopniowe - nie przerywane okresami poprawy - pogorszenie stanu chorego w trakcie owych 6 miesięcy.
Drugie kryterium to kliniczna manifestacja choroby obejmująca co najmniej dwie niezależne od siebie "części" centralnego układu nerwowego.
Co wynika z tych kryteriów?
Nie można rozpoznać choroby już na podstawie pierwszych objawów! (kryterium czasu) - można tu jedynie zaliczyć pacjenta do tzw. grupy ryzyka (jak np. w przypadku przebytego po raz pierwszy pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego).
Z drugiej strony powtarzanie się tych samych objawów (np. wyłącznie pozagałkowe zapalenia) bez klinicznego lub radiologicznego potwierdzenia zajęcia innych części OUN - również nie pozwala "per definitionem" na ostateczne rozpoznanie choroby.
Na początku lat 80-tych, w okresie lawinowego rozwoju technik radiologicznych i neurofizjologicznych (MRT, potencjały wywołane) dopasowano niejako kryteria Schumachera do obecnych możliwości diagnostycznych nazywając je kryteriami Posera, które to kryteria są dzisiaj jedynym ogólnie przyjętym instrumentem łączącym wyniki badania klinicznego i paraklinicznej diagnostyki w spójną całość.
Poser (Annals of Neurology 1983) postopniował w zależności od tego, które z wymienionych przez niego kryteriów zostały wypełnione prawdopodobieństwo diagnostyczne w stwardnieniu na: klinicznie potwierdzone SM, diagnozę "wspartą" badaniami laboratoryjnymi, SM - klinicznie prawdopodobne i wreszcie SM prawdopodobne - "wsparte" laboratoryjnie. Zainteresowanych szczegółami odsyłam do wymienionej powyżej pracy.
Czy w świetle tych jednolitych kryteriów udało się też ujednolicić postępowanie lekarza mającego jako pierwszy kontakt z chorym na SM?
Niestety nie i mimo podejmowanych prób to wynik badania klinicznego, miejscowa "tradycja" czy w końcu stojące do dyspozycji środki finansowe określają w dużej mierze postępowanie lekarzy.
W naszej Klinice udało się wypracować pewne standardy z pewnością nie obce większości polskich kolegów. Otóż po dokładnym badaniu klinicznym zunifikowanym zawsze w postaci tzw skali EDSS (szczegóły w kolejnym rozdziale), następuje badanie radiologiczne (rezonans magnetyczny neurocranium i w zależności od rezultatów badania klinicznego także rdzenia kręgowego), punkcja lędźwiowa, badania laboratoryjne ze szczególnym uwzględnieniem badań serologicznych w kierunku innych chorób zapalnych OUN i wreszcie badania neurofizjologiczne (na ogol VEP, SSEP i MEP).
PRZEBIEG I FORMY CHOROBY
W roku 1996 przyjęto obowiązujący do dzisiaj podział kliniczny choroby wg. Lublina (Neurology 1996) na następujące typy:
Wyniki badań statystycznych Weinshenkera (Brain 1989 i 1991) pokazują, że na początku choroby ok. 77-94% pacjentów (w zależności od cytowanych źródeł) może być zaliczonych do grupy RR a tylko 5-20% pacjentów wykazuje klinicznie i prognostycznie mniej korzystny przebieg PP. Po 10-15 latach choroby duża część pacjentów (30-50%) zaliczanych początkowo do grupy RR musi zostać z powodu na trwale pozostających ubytków neurologicznych przekwalifikowana niejako do grupy SP.
OBRAZ KLINICZNY
Jak już wspomniałem stwardnienie rozsiane może dawać objawy z wszystkich części ośrodkowego układu nerwowego, przy czym każda z kolejnych manifestacji klinicznych (rzutów) może być zupełnie inna od poprzedniej. Statystycznie można by za Kapposem (1992) przedstawić to tak:
Oczywiście przedstawione tu dane należy traktować jako próbę statystycznego oddania częstości występowania poszczególnych objawów, a nie jako element prognostyczny określający prawdopodobieństwo dalszego rozwoju choroby.
Przy takiej mnogości objawów rodzi się pytanie, w jaki sposób opisywać stan chorego, powstaje też pytanie, co determinuje najbardziej jego rzeczywisty stan zdrowia, czy np. zaburzona funkcja pęcherza moczowego u aktywnego zawodowo młodego człowieka ma mniejsze znaczenie niż przykucie do wózka inwalidzkiego sprawnego intelektualnie 70-latka? Który z nich jest "bardziej chory" i tym samym bardziej potrzebujący leczenia, opieki i środków?
Po drugie w jaki sposób mają między sobą komunikować się lekarze leczący pacjentów, naukowcy prowadzący badania kliniczne nowych leków itd.
Wreszcie po trzecie - jak dokumentować przebieg choroby u
tego samego pacjenta badanego np. w przebiegu choroby przez
różnych neurologów z różnym zawodowym doświadczeniem.
Wydaje się oczywiste, że wszyscy oni potrzebują jakiegoś
ujednoliconego systemu/skali pozwalającego w miarę obiektywnie
przedstawić stan chorego. Idealnego instrumentu w tym celu nie
udało się ciągle jeszcze znaleźć, głównie ze względu na
często nieprzewidywalny i wielopłaszczyznowy charakter
schorzenia.
Wydaje się oczywiste, że wszyscy oni potrzebują jakiegoś
ujednoliconego systemu/skali pozwalającego w miarę obiektywnie
przedstawić stan chorego. Idealnego instrumentu w tym celu nie
udało się ciągle jeszcze zanalźć, głównie ze względu na
nieobliczalny i wielopłaszczyznowy charakter schorzenia.
Najbardziej rozpowszechniona i najszerzej akceptowana skala kliniczna jest tzw. EDSS (Expanded Disability Status Scale) opracowana przez Kurtzkego (Neurology 1983). W skali tej dokonuje się oceny ośmiu tzw. systemów funkcjonalnych odpowiadających głównym funkcjom ośrodkowego układu nerwowego. Są to:
Zestawienie i podsumowanie ilości punktów przyznanych przez
badającego w każdym z ośmiu układów pozwala na
zakwalifikowanie pacjenta wg. skali od 0 do 4.0 punktów. W
przedziale 4.0-10.0 punktów brane są pod uwagę głównie jego
zdolności lokomocyjne, a zwłaszcza odcinek, który pacjent jest
w stanie pokonać sam lub z pomocą.
Fakt nadmiernej akcentacji tych zdolności ruchowych należy wg
krytyków skali EDSS do jej głównych słabości. Drugą
słabością - ograniczającą statystyczną wagę tej metody
opisywania stanu klinicznego - jest jej nielinearność (dwa
"szczyty" - jeden poniżej 4 punktów i jeden powyżej
6 punktów) - wynikające z powyżej wymienionych założeń.
Mimo tych zastrzeżeń EDSS jest ciągle jeszcze jedynym jednolitym mechanizmem klasyfikacji stanu chorego i dlatego właśnie każde badanie neurologiczne chorego na SM powinno umożliwić zapis jego wyniku w formie punktów EDSS.
ROZWOJ CHOROBY
Wiele badań naukowych stawiało sobie za cel przedstawienie naturalnego przebiegu choroby (Rodriquez 94, Weinshenker 91, Flachenecker 96). Pozwolę sobie zacytować tylko kilka z nich:
Na przykładzie grupy 162 pacjentów z amerykańskiego stanu Minnesota ze średnim czasem trwania choroby ok. 15 lat od pierwszych objawów wskazano - niezależnie od formy schorzenia - średni EDSS 3,5. 45 % wszystkich pacjentów miało EDSS < 4,5 tzn. zgodnie ze skalą Kurtzkego byli w stanie poruszać się bez pomocy i ograniczeń. Ok. 30% pacjentów z badanej grupy miało na stałe lub przejściowo cewnik moczowy, 50 % pracowało w pełni zawodowo, aż 72% określiło się jako w pełni samodzielni, 14% było przykutych do wózka, a 6% utraciło wzrok.
W kanadyjskiej grupie liczącej 1099 pacjentów po 15 latach choroby aż 80% pacjentów miało EDSS poniżej 3.5 tzn. zachowywało pełną sprawność lokomocyjną, 10% to pacjenci z przebiegiem niepomyślnym tzn. EDSS > 8.
Inne badania m.in. ze Szwecji (308 pacjentów) pokazują podobne wyniki - 17% pacjentów wymagało wózka inwalidzkiego po 11-15 latach choroby, a 45% miało zaburzenia funkcji pęcherza moczowego.
Grupa bazylejska (Szwajcaria - przyp. red.), opisana przeze mnie jest raczej mało reprezentatywna dla przebiegu naturalnego. Po średnio 15 latach choroby miała ona co prawda średni EDSS odpowiadający innym badaniom (3,5), ale w 2-letnim przebiegu systematycznej obserwacji aż u 70 % pacjentów nie stwierdziliśmy pogorszenia, bądź wręcz następowało polepszenie stanu klinicznego mimo niezastosowania (poza sterydami w rzucie) innego leczenia. Możliwym wytłumaczeniem tego efektu może być "agresywna" taktyka postępowania terapeutycznego np. w przypadku podejrzenia kolejnego rzutu choroby (tzn. w praktyce wczesne wskazanie do sterydoterapii) obowiazująca w naszej Klinice.
Jak widać cytowane są głównie wyniki wysoko rozwiniętych państw Ameryki Północnej i Europy. Nie dysponuję niestety porównawczymi danymi z polskiej populacji chorych - zainteresowanych tematem, a zwłaszcza danymi epidemiologicznymi i demograficznymi odsyłam do wydanej przez PZWL w roku 1993 książki prof. Cendrowskiego pod tytułem "Stwardnienie rozsiane".
POJĘCIE "ŁAGODNEGO" I "ZŁOŚLIWEGO" SM
To bardzo sporna kwestia i większość autorów unika obecnie podobnych sformułowań. Pojęcie to po raz pierwszy pojawiło się w roku 1961 w pracy McAlpina. Ogólnie przyjęło się, że do "łagodnych " zalicza się przebiegi, w których po co najmniej 10 latach choroby EDSS wynosi mniej niż 3,0 - w zależności od cytowanego źródła warunek ten spełnia - niezależnie od typu choroby - od 35% (Miller 92) do 42% (Thompson 86) pacjentów.
Na zakończenie chciałbym jeszcze raz podkreślić celowość szerokiego wprowadzenia skali EDSS w codziennej praktyce lekarskiej - tylko tak bowiem można dać pacjentom szansę w miarę obiektywnej oceny przebiegu choroby, umożliwić lekarzom z różnych ośrodków porozumiewanie się tym samym - ogólnie akceptowanym językiem klinicznym i wreszcie zagwarantować pacjentom udział w szerzej zakrojonych międzynarodowych projektach badawczych np. nad nowymi lekami.
Adam Czapliński