Leczenie SM sterydami

Joanna Woyciechowska opracowała na podstawie artykułu L.M. Metz i współautorów, Neurology 53,9,1999, 2093 - 2096 oraz doświadczeń własnych i innych neurologów.

Wiadomo, że małe dawki sterydów mogą zwiększyć aktywność choroby. Obawa, że duże dawki doustne mogą spowodować owrzodzenie żołądka, a jednocześnie świadomość, że prednisone i solumedrol (medrol), podane doustnie są dobrze absorbowane i kosztują mniej, niż leczenie dożylne solumedrolem, były powodem badań Metza i współautorów. Siedemnaście osób z SM było leczonych: dwanaście otrzymało leczenie doustnie i pięć leczono dożylnie. Po tym leczeniu 25% z grupy "doustnej" i 40% z grupy "dożylnej" , w próbie cukrowej, miało nieznacznie podwyższoną przepuszczalność ściany żołądka, wskazując na jej uszkodzenie.

Wniosek: Krótkotrwałe podawanie wysokich doustnych dawek prednisonu nie jest związane z większym uszkodzeniem śluzówki żołądka, niż leczenie dożylne. Wysoka, krótkotrwała, doustna dawka prednisonu, powinna być brana pod uwagę jako pierwsza linia leczenia rzutów SM.

Kortykosterydy są używane w celu uzyskania poprawy stanu chorego z rzutem SM, ale optymalne dawki, ich częstość, okres trwania leczenia i droga podania leku nie są ustalone. Chociaż poprawa może być tak samo szybka przy leczeniu małymi doustnymi dawkami prednisonu (mg/kg/dzień), jak dużymi dawkami dożylnie podanego Solumedrolu (1 gram/dziennie), należy pamiętać, że małe dawki sterydów mogą zwiększyć aktywność choroby i klinicznie i w obrazie MRI. Dlatego w okresie rzutu SM dominuje podawanie krótkich serii dożylnego solumedrolu. Te same duże dawki podane doustnie, jak podane dożylnie maja podobne działanie lecznicze i są tolerowane podobnie, co wiadomo z praktyki leczenia innych chorób, jak np. astma.

W Kanadzie koszt leczenia dożylnego Solumedrolem wynosi ponad 700.00 dolarow kanadyjskich. Podobna dawka podana doustnie kosztuje mniej niż 35 dolarów. Pacjenci, którzy mieli niewydolność nerek lub cukrzycę byli wykluczeni z tej próby. Początkowa dawka doustna wynosiła 1250 miligramów prednisonu (25 tabletek 50 miligramowych) przez pięć dni, podawanych co drugi dzień. Dożylna dawka 1 gram solumedrolu była podawana też co drugi dzień - razem pięć dawek. Wszyscy chorzy otrzymali przez osiemnaście dni prednisone doustnie zaczynając od 60mg dziennie i zmniejszając o 10 miligramów co trzy dni. Leczenie było dla pacjentów bezpłatne.

Przepuszczalność ściany żołądka i jelita cienkiego była mierzona na podstawie koncentracji różnych cukrów w moczu po spożyciu poprzedniego wieczoru mieszaniny tych cukrów.

Wyniki wskazują na dobrą tolerancję doustnie podanego prednisonu, lepszą niż po podaniu zdrowym osobom aspiryny w dawce 1.3 gram. Niemniej istnieje znacznie zwiększona przepuszczalność śluzówki żołądka zarówno po podaniu prednisonu doustnie, jak też solumedrolu dożylnie, wskazująca na systemowe, a nie lokalne przyczyny podrażnienia śluzówki żołądka. Dotyczyło to też nudności. Kuracja była krótka i cala dawka nie większa, niż 6,25 gramów prednisonu podanego w okresie 9-ciu dni. Zaburzenia te znikały po upływie 24 godz. po zakończeniu. Dłuższe leczenie sterydami może powodować poważne uszkodzenie śluzówki żołądka łącznie z jej owrzodzeniem. Nawet przy krótkim leczeniu, może znaleźć się grupa chorych, u której powstaną poważniejsze objawy uboczne. Są one na ogół do przewidzenia, jeśli pacjent np. jest leczony lekami przeciwzapalnymi niesterydowymi.

Średnio wysoka dawka solumedrolu podawana dożylnie powinna wynosić na całą kurację maximum około 7 gramów i dawka doustna powinna być podobna. Osoby z historią choroby wrzodowej żołądka nie powinny być leczone powyższą metodą. Pacjenci na ogół wybierali kurację doustną, a nie dożylną. Autorzy sugerują, że krótkie, doustne podawanie wysokiej dawki sterydów w czasie rzutu SM powinno być alternatywą dla pacjentów, zwłaszcza jeżeli bierze się pod uwagę zarówno koszt leczenia, jak i komfort pacjenta.

Podobną metodę stosuje i propaguje Michael Kaufman, Dyrektor Centrum SM w Charlotte - Północna Karolina. Jego metoda obejmuje codzienną wysoką doustną dawkę prednisonu, 1 gram przez 3 lub 5 dni i potem zmniejszaną do zakończenia kuracji w przeciągu dwóch tygodni.

Moje własne doświadczenie z leczeniem rzutu SM obejmuje zarówno Solumedrol podawany dożylnie, jak doustne podawany DHEA. Każde leczenie jest indywidualne, ale zasada podobna. Solumedrol zmniejsza reakcje zapalną i obrzęk w centralnym układzie nerwowym oraz zmniejsza przepuszczalność bariery krew - mózg. Każde leczenie powinno być rozpoczęte natychmiast, kiedy pojawiają się pierwsze objawy pogorszenia, aby nie dopuscić do trwałego uszkodzenia mieliny i włókien nerwowych. Jeżeli natychmiastowe przyjęcie do szpitala nie jest możliwe, leczenie powinno być rozpoczęte ambulatoryjnie bez zwłoki. Duże dawki solumedrolu, lub DHEA - na początku 1 gram przez trzy do pięciu dni i stopniowe zmniejszanie ich do zakończenia kuracji w ciągu maximum dwóch tygodni.

Typowy schemat wygląda następująco: Solumedrol dożylnie, w wolnej kroplówce, podawanej codziennie rano przez okres około jednej godziny. Osoba z SM otrzymuje: pierwszego dnia -1gram, drugiego 1gram, trzeciego 1gram, czwartego - 750mg, piątego - 500mg, szóstego - 250mg, siódmego - 250mg., ósmego - 125mg. Następnie zakończenie doustne już w domu: doustny solumedrol (medrol) lub prednisone w przeliczeniu na solumedrol: dziewiątego dnia - 96mg, dziesiątego - 64mg, jedenastego - 32mg, dwunastego - 16mg, trzynastego - 8mg., czternastego - 4mg. Tabletki medrolu dostępnego w USA są po 32mg i po 4 mg.

Leczenie doustne DHEA( dehydroepiandrosterone) jest opracowane na podstawie osobistej konsultacji z Normanem Schealy M.D. autorem książki pt. "DHEA".

W okresie podawania sterydów powinien być monitorowany poziom cukru i potasu we krwi. Każdy pacjent w okresie leczenia sterydami zarówno dożylnie, jak doustnie wie, że powinien ograniczać sól, jeść wysoko potasowe pomidory lub banany, a jeśli takowe są niedostępne brać małą dawkę potasu doustnie (10 mEq dziennie). Każdy pacjent w tym samym czasie otrzymuje osłonę żołądka w postaci Pepcid 20mg dwa razy dziennie, Tagamet czy innego leku o podobnym działaniu. Te ostatnie leki dodatkowo zmniejszają obrzęk centralnego układu nerwowego. W czasie leczenia pacjenci dostają lek ułatwiający sen typu relanium lub ziołowy lek, jak kava-kava czy wyciąg z dziurawca lub waleriany. Wszyscy chorzy otrzymują zestaw witamin z minerałami i inne antyoksydanty. Ostatnio włączyłam do leczenia, osłaniający wątrobę, sylimarin 140 mg dwa razy dziennie, który podaje o wiele dłużej.

W moim doświadczeniu okazało się bardzo istotne zabranie pacjenta z domu do innego środowiska - niekoniecznie szpitalnego. Może to być tani motel w pobliżu szpitala lub przychodni. Zawsze jest ważne, żeby otoczenie było pozytywne, biorąc pod uwagę wszystkie możliwe bodźce emocjonalne, jak tez zmysłowe. Widok z okna na zieleń lub na jezioro, filmy o zdrowiu lub filmy o wesołej, rozluźniającej tematyce, taśmy z ulubioną spokojną muzyką, książki - i wszystko co ułatwi skutecznie rozluźnienie wszelkiego rodzaju napięcia. Chorzy są zachęcani do ćwiczeń wizualizacyjnych i instruowani jak je wykonywać razem z ćwiczeniami oddechowymi. Rehabilitacja ruchowa w tym okresie powinna być delikatna i raczej pasywna, nie wymagająca dużego wysiłku od chorego.

U osób z częstymi rzutami stosować można kurację profilaktyczną z solumedrolu podawanego dożylnie lub prednisone podanego doustnie w ilości - jeden gram raz w miesiącu. Takie leczenie jest z zasady ambulatoryjne. Nie u wszystkich, ale u wielu takie postępowanie zmniejszało częstość rzutów bez żadnych objawów ubocznych.

Robert Soll M.D., neurolog i autor książki "MS, coś może być zrobione i Ty możesz to zrobić sam" zaleca doustne krótkie leczenie prednisonem w okresie rzutu sądząc, ze rzut SM zaczyna się od zwiększenia przepuszczalnosci ściany jelita. Zgadzam się z nim całkowicie pod tym względem. Dr. Soll ma swoja stronę w Internecie.

Podawanie sterydów w małych dawkach zwiększa aktywność choroby SM, a podawanie małych dawek przez dluższy okres czasu, a co gorsza podawanie sterydów chronicznie prowadzi do ciężkich powikłań systemowych. Sa to: otyłość sterydowa, zaćma, osteoporoza, cukrzyca, nadciśnienie, zanik kory nadnercza i zaburzenia gospodarki mineralnej, ciężkie zakażenia bez możliwości ustroju na obronę własną organizmu, owrzodzenie żołądka, niewydolność serca z obrzękami, zmiany skórne, zaburzenia snu, zaburzenia psychiczne łącznie z psychozą sterydową i depresją, jaskra, zaburzenia miesiączkowania u kobiet i inne. Herpes oczny jest absolutnym przeciwwskazaniem dla kuracji sterydowej.

Reasumując: podawanie dużych dawek sterydów przeciwzapalnych, w rzutach SM, jest skuteczną metodą i bez poważnych powikłań, pod warunkiem, że to leczenie jest prowadzone fachowo, ze wszystkimi zachowanymi środkami ostrożności, rozpoczęte jak najszybciej i zakończone całkowicie nie później, jak po dwóch tygodniach.

Joanna Woyciechowska